王明婕 孫 炎 李 騁 周 兵 崔順九 黃 謙

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科、教育部重點實驗室(耳鼻咽喉科),北京 100730)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“住培”)是完善醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、進行畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分[1]。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》中要求住培基地能夠培養(yǎng)出 “能獨立、規(guī)范地承擔相關(guān)專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師”[2]。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)科內(nèi)涵豐富,具有病種多樣、病情復(fù)雜的特點,而且?？平馄蕪?fù)雜,學(xué)習(xí)內(nèi)容繁多,因此耳鼻咽喉頭頸外科的住院醫(yī)師培訓(xùn)具有難度大,進步慢的特點。為了不斷改進教學(xué)方法、總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗,提高耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果,北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科在近10年的臨床教學(xué)中,從開始的初步摸索到逐步完善,最終形成了門診病房一體化教學(xué)模式,每年可培養(yǎng)住院醫(yī)師20余人,所培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床綜合能力得到明顯的提升?，F(xiàn)將這一教學(xué)模式的經(jīng)驗總結(jié)如下,以期提高教學(xué)水平,促進耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)科發(fā)展。

1 門診病房一體化教學(xué)的必要性

耳鼻咽喉頭頸外科門診有大量的常見病和多發(fā)病,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療技術(shù)的進步,一部分耳鼻咽喉頭頸外科的常見病、多發(fā)病的處置是在門診完成的,越來越多的臨床問題可以在門診得到解決?！叭臻g手術(shù)”不斷增多,術(shù)前診斷和術(shù)后處置也都是在門診處理,病房住院成為疾病診治的一個階段,連續(xù)性門診和住院治療逐漸成為醫(yī)療服務(wù)的常規(guī)模式,因此傳統(tǒng)病房里的教學(xué)模式與臨床實踐越來越不匹配,住院醫(yī)師從病房中學(xué)習(xí)到的知識也將非常有限和片面。此外,病房收治的患者多為診斷明確需要手術(shù)治療的患者或者疑難重癥患者,疾病譜存在一定偏移,耳鼻咽喉科的部分常見病,如急性鼻竇炎、過敏性鼻炎,突發(fā)性耳聾等,往往很少入院治療,住院醫(yī)師很難看到這些疾病的整體病程,對疾病很難建立系統(tǒng)性認識,因此需要采用與臨床實際相符合的教學(xué)方法彌補不足。另外,從患者診治連續(xù)性的角度看,住院醫(yī)師需要掌握疾病發(fā)展、診治、預(yù)防的全過程,由此產(chǎn)生的門診病房一體化的培訓(xùn)模式將更符合疾病診治的特點,將在臨床診療和教學(xué)培訓(xùn)中發(fā)揮越來越重要的作用。

2 傳統(tǒng)門診教學(xué)與病房教學(xué)模式的特點

門診教學(xué)(outpatient teaching)是相對于課堂教學(xué)、病房教學(xué)、急診教學(xué)等而言,以門診診室為場所制定教學(xué)計劃,并通過相關(guān)的教學(xué)方法而實施的教學(xué)活動[3]。通過門診特殊的環(huán)境和教學(xué)方法可有效地教授診療經(jīng)驗及技巧,使學(xué)員能通過門診診療觀察并實際參與診療的全過程,學(xué)到門診診療所應(yīng)具備的基本知識與技能。門診教學(xué)的方式主要有3種[4-5]。第一種是觀摩門診,學(xué)習(xí)者多以觀摩的身份出現(xiàn)在門診,作為旁觀者看老師接診病人,做相關(guān)檢查并給出診療計劃的過程。如果病人較少,有帶教意識的老師會根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查、診斷、診療原則等進行即興教學(xué)。這種形式的教學(xué)主要依賴于帶教老師的教學(xué)意識和業(yè)務(wù)水平,教學(xué)質(zhì)量往往很難統(tǒng)一。第二種是助手門診,這是專家門診中常見的形式。學(xué)習(xí)者以專家學(xué)生的身份出現(xiàn)在門診,他們的主要工作是幫助老師問病史、寫病歷、下醫(yī)囑、提高專家門診效率。主要診療過程都是專家做主導(dǎo),診斷和診療計劃都是由專家做出,學(xué)生不參與其中,如果專家?guī)Ы桃庾R薄弱,這個過程可以沒有明顯的教學(xué)過程。第三種是督導(dǎo)式門診,學(xué)習(xí)者相對獨立地完成接診患者的全過程,包括問診、查體、寫病歷,并向帶教老師匯報病例,然后與帶教老師共同商訂下一步診療計劃,并與患者溝通。帶教老師最終為醫(yī)療過程負責保證醫(yī)療安全。這種教學(xué)方式以學(xué)生為中心,可培養(yǎng)學(xué)生處理臨床疾病的實踐能力,在實際工作中運用知識,但需要患者的良好配合,實際操作存在一定困難[6]。

病房教學(xué)是目前住培教學(xué)中最常采用的方式,可采用小講課、教學(xué)查房、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case-based learning,CBL)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(problem-based leaning,PBL)等進行理論聯(lián)系實際的教學(xué)[7-8]。

通過病房的教學(xué)活動,使住院醫(yī)師的臨床實踐能力得到更大的提升,耳鼻咽喉頭頸外科的基本理論、基本操作也進行了深入的學(xué)習(xí)。這部分教學(xué)也是大部分教學(xué)醫(yī)院廣泛采用的教學(xué)模式。但病房教學(xué)的缺點是住院醫(yī)師對疾病理解比較片面,停留于疾病的診斷和治療環(huán)節(jié),對疾病發(fā)展變化、預(yù)后轉(zhuǎn)歸缺乏感性認識,閱讀文獻、病例講解都不能彌補這一缺陷。

3 門診病房一體化教學(xué)模式的優(yōu)勢

為了更好地利用門診和病房的教學(xué)資源,我們結(jié)合臨床實際采用門診病房一體化的教學(xué)模式,住院醫(yī)師跟隨帶教老師參與診療全過程。門診時采用一患者一診室,以保證有充分的時間和空間與患者交流,根據(jù)住院醫(yī)師的年資不同,采用不同的帶教方式:第一年住院醫(yī)師主要采取觀摩的方式,跟著帶教老師在診室內(nèi)觀摩整個診療過程,在老師的指導(dǎo)下可參與專科查體或?qū)﹄S訪的住院患者進行門診換藥操作,并進行電子醫(yī)囑的下達。帶教老師在整個過程中根據(jù)具體情況進行啟發(fā)式教學(xué),強調(diào)診治重點和鑒別診斷要點,用提問方式考核學(xué)生的掌握水平。對于其他年資的住院醫(yī)師采取助手式專家門診方式進行教學(xué),由住院醫(yī)師先進行問診和診斷,帶教老師進行復(fù)核并制定治療方案。門診患者中新患者約為患者總數(shù)1/3,其余為隨訪的術(shù)后患者,因此可對住院治療患者的長期術(shù)后恢復(fù)情況進行觀察和記錄,逐漸形成規(guī)范的術(shù)后治療方案。

完成門診教學(xué)后,住院醫(yī)師在病房繼續(xù)對門診收治患者進行圍手術(shù)期的學(xué)習(xí)和治療,可同樣采用小講課、教學(xué)查房、案例教學(xué)等多種教學(xué)方法進行理論教學(xué)[8-10],將門診病例的學(xué)習(xí)延伸和擴展,并可通過住院醫(yī)師小講課、文獻匯報等形式促進住院醫(yī)師對疾病的深入學(xué)習(xí),也能對手術(shù)治療的必要性和手術(shù)方式的選擇有更深入的理解。病房的教學(xué)內(nèi)容還包括手術(shù)操作的實踐教學(xué)。手術(shù)過程中,住院醫(yī)師擔任第一助手,協(xié)助帶教老師進行手術(shù)操作。不同年資住院醫(yī)師的手術(shù)教學(xué)也分不同層次,對于低年資住院醫(yī)師主要采用配合手術(shù)及觀摩手術(shù)的學(xué)習(xí)方式,高年資住院醫(yī)師可在帶教老師的督導(dǎo)下進行基本手術(shù)操作,并講解手術(shù)要領(lǐng),使之逐步達到能夠獨立完成手術(shù)的水平。當住院醫(yī)師再次進行門診教學(xué)培訓(xùn)時,還可以看到住院手術(shù)的患者術(shù)后不同時間的恢復(fù)情況,學(xué)習(xí)到帶教老師隨訪治療經(jīng)驗。門診患者的隨訪治療對培養(yǎng)住院醫(yī)師深入理解疾病,完整地診治患者有非常重要的作用。

門診病房一體化的教學(xué)模式克服了傳統(tǒng)的單純門診或單純病房教學(xué)模式的不足,使規(guī)培住院醫(yī)師能夠更連貫的理解疾病,熟悉疾病的整個治療轉(zhuǎn)歸經(jīng)過,熟練掌握臨床各項基本技能提高業(yè)務(wù)能力,并通過門診和病房不同診療環(huán)境中帶教老師的言傳身教,對住院醫(yī)師從思想素質(zhì)、管理素質(zhì)、人文素質(zhì)等多方面進行全面培養(yǎng),將住院醫(yī)師培養(yǎng)成為具有一定管理協(xié)調(diào)能力、能夠獨立接診病人,有良好道德、心理素質(zhì)、溝通能力、奉獻精神及良好形象的優(yōu)秀醫(yī)師[11-13]。

4 門診病房一體化教學(xué)模式的經(jīng)驗總結(jié)

4.1 建立專家團隊診療模式

門診病房一體化教學(xué)模式必須依托于專家團隊的建立,使得整個門診病房的患者診斷、治療具有一致性和系統(tǒng)性。整個專家團隊的成員在進行教學(xué)能力評估和培訓(xùn)后就可擔任不同職責的教學(xué)任務(wù),其中專家團隊中學(xué)科帶頭人在整個教學(xué)中具有重要作用,起引領(lǐng)作用,同時其他團隊成員包括副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師都可以成為不同階段的帶教老師,分配不同教學(xué)任務(wù)。團隊中可以有專人負責教學(xué)管理,也可由學(xué)科帶頭人直接領(lǐng)導(dǎo)教學(xué)。

4.2 建立完備的常見病診療體系

專家團隊的診療內(nèi)容需包括整個?？频某Ｒ姴　⒍喟l(fā)病,門診病種和病房手術(shù)種類齊全,這樣才能具備全面的臨床教學(xué)能力。專家團隊對?？瞥Ｒ姴〉脑\療有規(guī)范化體系,而且整個專家團隊成員的診療過程都是沿用規(guī)范統(tǒng)一的體系,在這樣的診療體系中進行教學(xué)才能具備一致性,住院醫(yī)師培訓(xùn)才能具備連續(xù)一貫性。

4.3 提高教學(xué)意識進行多場景教學(xué)

臨床工作是瑣碎和細小的,涉及很多細節(jié)。在臨床教學(xué)中,若采用守株待兔的方式,等待合適的病例進行教學(xué),往往事倍功半。但如果提高教學(xué)團隊的教學(xué)意識,把臨床中遇到的問題都能夠以教學(xué)的眼光去分析就可以做到“處處是教學(xué)內(nèi)容,時時讓住院醫(yī)師受到培訓(xùn)”[14]。如鼻科常見疾病中的真菌球型鼻竇炎,在門診教學(xué)中通過問診了解患者是否具有易患因素,同時結(jié)合輔助檢查進行診斷;病房教學(xué)中通過術(shù)中觀察判斷患者鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)是否參與發(fā)病,從而確定手術(shù)方式,此外還要針對全身因素和局部因素都進行治療,預(yù)防疾病的復(fù)發(fā);再次門診教學(xué)中可回顧該患者術(shù)中、術(shù)后表現(xiàn),對疾病的治療和轉(zhuǎn)歸有全面認識。在診療的整個過程中都可以進行教學(xué)和培訓(xùn)。

5 門診病房一體化教學(xué)的意義

5.1 有利于提高臨床思維能力

住院醫(yī)師在門診作為觀摩者和助手參與門診患者診療過程,在病房作為主管醫(yī)師全方位負責患者圍手術(shù)期的治療,作為第一助手參與手術(shù)治療,再次門診中隨訪患者術(shù)后的恢復(fù)情況,整個治療環(huán)節(jié)住院醫(yī)師均能很好地參與和學(xué)習(xí)。在帶教老師的督導(dǎo)下,住院醫(yī)師可以學(xué)習(xí)到規(guī)范的診治流程,可有效促進典型病例的學(xué)習(xí),對耳鼻咽喉頭頸外科的基礎(chǔ)知識、基本操作和基本技能都能夠理論與實踐相結(jié)合,提高臨床思維能力,加深對典型病例的理解和認識,能夠更快地培養(yǎng)成為?？漆t(yī)師。

5.2 學(xué)習(xí)病例更全面

傳統(tǒng)的病房教學(xué)中,雖然采取了教學(xué)查房、小講課、文獻學(xué)習(xí)、疑難病例討論會等多種形式的教學(xué),但住院醫(yī)師在實踐中主要學(xué)習(xí)到的是患者手術(shù)治療前后的相關(guān)診治知識,通過文獻學(xué)習(xí)才能補充對疾病整體的認識,缺乏對疾病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的感性認識,住院醫(yī)師對疾病的理解往往有“片段化”的感覺。門診病房一體化的教學(xué)模式可以讓住院醫(yī)師親身參與一個病例從接診到隨訪的全過程,對疾病的認知是全面和具體的,對教學(xué)大綱內(nèi)要求的典型病例和臨床中的疑難重癥都可以進行全面有效的學(xué)習(xí)。同時還可參與手術(shù)和手術(shù)后的隨訪換藥,對手術(shù)操作的學(xué)習(xí)也更系統(tǒng)、進步更快。

5.3 有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,住院醫(yī)師往往是被動、接受式的學(xué)習(xí),與患者和家屬的溝通交流中多有“局外人”的感覺,術(shù)前談話簽字、術(shù)后患者觀察等環(huán)節(jié)多照章辦事,不能很好地在臨床工作中體現(xiàn)人文精神。而門診病房一體化的教學(xué)模式可以把住院醫(yī)師帶入到患者和家屬求醫(yī)治病的全過程,可以有更多機會建立感情聯(lián)系,促進住院醫(yī)師能夠換位思考,體會患者和家屬求醫(yī)治療時的心情,樹立“全人觀念”, 從“身、心、靈、社”的多維角度診治患者[15],從而在臨床工作中培養(yǎng)“以患者為中心”的職業(yè)精神,學(xué)會用既專業(yè)又通俗的語言與患者和家屬溝通,在實踐中學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理等方面知識,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,為將來成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ)。

綜上所述,在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,應(yīng)用門診病房一體化教學(xué)模式可充分利用培訓(xùn)基地教育資源,對病種繁多的耳鼻咽喉頭頸外科不僅能很好地完成培訓(xùn)大綱所要求病種的培訓(xùn),還能通過門診病房一體化教學(xué)培訓(xùn)中專家團隊診療模式和完備的常見病診療體系的建立,開展多場景教學(xué),使住院醫(yī)師從疾病發(fā)病、診斷、治療到康復(fù)、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后、隨訪各環(huán)節(jié)都有更加全面深刻的、整體的、非碎片化的認識和理解,有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床實際工作能力,提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量,為進一步培養(yǎng)亞?？漆t(yī)師奠定良好的基礎(chǔ)。

利益沖突所有作者均不存在利益沖突

作者貢獻聲明王明婕:論文撰寫,實施教學(xué)任務(wù);孫炎、李騁:參與教學(xué)任務(wù)和論文修改; 周兵、崔順九、黃謙:參與和實施教學(xué)任務(wù),專家教學(xué)團隊主要成員