李明洋，魏鑫

（河南省兒童醫(yī)院 電生理科，河南 鄭州 450000）

顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高為臨床常見現象，可引起腦血流自動調節(jié)功能減退或喪失，造成腦血流量減少，更有甚者可出現腦細胞壞死、腦死亡等，嚴重危害患者生命安全［1－2］。經顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）作為常見檢測技術，能有效反映腦血管血流動力學，臨床參照參數變化以及頻譜變化，可了解被檢者ICP水平，以此對腦循環(huán)實際狀況給予準確判斷，在ICP增高性疾病中發(fā)揮積極診斷作用［3－4］。TCD在臨床腦部疾病中應用廣泛，但對于ICP增高性疾病患兒的研究較少?；诖耍狙芯窟x取河南省兒童醫(yī)院49例ICP增高性疾病患兒作為研究對象，以探討TCD的應用效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經河南省兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。將2019年3月至2021年5月河南省兒童醫(yī)院49例ICP增高性疾病患兒作為研究對象（觀察組），其中，女21例，男28例，年齡1個月～11歲（5.43±1.60）歲；選37例同期同年齡段健康體檢兒童作對照組，其中，女15例，男22例，年齡1個月～11歲（5.19±1.72）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）患兒經臨床診斷為ICP增高性疾??；（2）家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）近期服用影響ICP的藥物；（2）臨床資料不全。

1.3 檢查方法

1.3.1 TCD 取平臥位，通過經顱多普勒血流分析儀（EME Sonara／Tek）檢測，探頭頻率為2 MHz，醫(yī)生手持探頭，測定被檢者血流動力學相關參數，包括脈動指數（pulsation index，PI）、收縮期峰血液流速（peak systolic velocity，Vs）、平均血流速度（mean velocity，Vm）、舒張期末血液流速（end diastolic velocity，Vd）。視神經鞘直徑測定：取仰臥體位，床頭抬高20°～30°，居中頭部，盡量保證患兒眼球固定在正中處。于閉合的眼瞼表面抹超聲凝膠，使用便攜式超聲診斷儀（麥迪遜SA－600型），高頻線性探頭放在眼瞼上，探頭頻率7.5 Hz，探頭放置在2個平面（即水平面或者橫截面），轉動90°沿視軸線放置，從各平面上由額頭端向鼻部移動，找尋最佳超聲平面，從而充分展示視神經進入眼球路徑。

1.3.2 ICP分級、預后判定方法 （1）ICP。輕度顱內高壓為15.0～19.0 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），中度顱內高壓為20.0～39.0 mmHg，重度顱內高壓為≥40.0 mmHg［5］。（2）預后。將死亡患兒納入預后不良，存活患兒納入預后良好。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組Vs、Vd、Vm、PI水平。（2）比較不同顱內高壓下Vs、Vd、Vm、PI水平。（3）比較不同預后下Vs、Vd、Vm、PI水平。（4）比較兩組不同時間點（入院后1、3 d）視神經鞘直徑。（5）視神經鞘直徑和ICP之間關聯性。（6）TCD檢測視神經鞘直徑對ICP增高的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學分析 以SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov－Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組間對比采用獨立樣本t檢驗，而組內對比采用配對t檢驗，多組間比較以單因素方差進行分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗，相關性通過Pearson分析，臨床意義根據受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線獲取曲線下面積。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組Vs、Vd、Vm、PI水平 觀察組Vs、Vd、Vm水平均較對照組低，PI水平較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組V s、V d、V m、PI水平對比（±s）

表1 兩組V s、V d、V m、PI水平對比（±s）

注：V s為收縮期峰血液流速；V d為舒張期末血液流速；V m為平均血流速度；PI為脈動指數。

組別 例數V s／V d／V m／（cm·s－1）（cm·s－1）（cm·s－1）PI對照組 37 118.29±15.33 52.69±8.42 84.10±11.35 0.91±0.20觀察組 49 91.57±18.64 27.83±6.51 51.36±9.04 1.41±0.36 t 7.092 15.447 14.891 7.602 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 不同顱內高壓下Vs、Vd、Vm、PI水平 不同顱內高壓下Vs、Vd、Vm、PI水平對比，差異有統(tǒng)計學意義，且隨著ICP升高，Vs、Vd、Vm水平逐漸降低，PI水平逐漸升高（P＜0.05）。見表2。

表2 不同顱內高壓下V s、V d、V m、PI水平對比（±s）

表2 不同顱內高壓下V s、V d、V m、PI水平對比（±s）

注：V s為收縮期峰血液流速；V d為舒張期末血液流速；V m為平均血流速度；PI為脈動指數。

不同顱內高壓 例數V s／V d／V m／（cm·s－1）（cm·s－1）（cm·s－1）PI輕度 18 100.61±13.52 31.59±4.27 60.77±10.23 1.05±0.16中度 16 91.87±10.26 26.43±5.04 52.35±8.24 1.27±0.20重度 15 80.40±7.63 24.81±3.12 39.01±6.11 1.99±0.31 F 13.980 11.751 26.998 74.320 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 不同預后下Vs、Vd、Vm、PI水平 預后良好患兒Vs、Vd、Vm水平均較預后不良患兒高，PI水平較預后不良患兒低（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預后下V s、V d、V m、PI水平對比（±s）

表3 不同預后下V s、V d、V m、PI水平對比（±s）

注：V s為收縮期峰血液流速；V d為舒張期末血液流速；V m為平均血流速度；PI為脈動指數。

預后 例數V s／V d／V m／（cm·s－1）（cm·s－1）（cm·s－1）PI預后良好 34 98.57±8.94 30.16±4.50 54.97±11.03 1.18±0.16預后不良 15 75.70±6.13 22.55±3.76 43.18±7.62 1.93±0.27 t 8.993 5.719 3.753 12.145 P ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.4 兩組不同時間點視神經鞘直徑 觀察組入院后1、3 d視神經鞘直徑均較對照組大（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間點視神經鞘直徑對比（±s，mm）

表4 兩組不同時間點視神經鞘直徑對比（±s，mm）

預后 例數1 d 3 d對照組37 5.06±0.43 4.99±0.37觀察組 49 6.49±0.42 7.08±0.36 t 15.474 26.340 P ＜0.001 ＜0.001

2.5 視神經鞘直徑和ICP之間關聯性 經過Pearson相關性分析發(fā)現，ICP增高性疾病患兒ICP水平與視神經鞘直徑呈正相關（r＝0.678，P＜0.05）。

2.6 TCD檢測視神經鞘直徑對ICP增高的診斷價值 ROC曲線分析顯示，曲線下面積臨界值為5.60 mm，靈敏度為87.76%，特異度為85.71%，95% CI為0.837～0.964。

3 討論

在危重癥病變患兒中，ICP增高屬于十分常見現象，可導致患兒產生腦疝以及意識障礙等多種情況，危及生命安全。因此，準確實時監(jiān)測患兒ICP水平變化以及盡早判斷其變化水平，對于臨床能及時開展適當干預措施和優(yōu)化預后具有重要意義。

既往，腰椎穿刺監(jiān)測ICP為臨床一種兒科較為常用手段，但其屬于有創(chuàng)檢查，僅能單次測量，可重復性差，導致臨床難以通過動態(tài)監(jiān)測ICP變化來指導臨床治療；有創(chuàng)顱內監(jiān)護儀相較于腰椎穿刺測量，能連續(xù)動態(tài)監(jiān)測ICP指標，從而指導臨床工作，但持續(xù)且有創(chuàng)ICP監(jiān)測需行手術內植一次性的探頭，成本高，花費大，且屬于有創(chuàng)監(jiān)測手段，臨床應用受限［6］。因此，積極探尋安全、有效、便捷的ICP監(jiān)測手段具有重要作用。在臨床中，TCD為監(jiān)測腦血流量變化的工具，多用于測定蛛網膜下腔出血等病變，主要指標包括動脈血壓、動脈血流速度（blood flow velocity，BFV）、PI等，但其易出現主觀、客觀偏差，且1次測量只能提供1次數值，無法進行實時連續(xù)監(jiān)測［7］。近年，國外研究指出，相較于TCD評估ICP，臨床基于TCD的腦血流量、自動調節(jié)能力評估更為有效［8］。TCD監(jiān)測ICP、腦灌注壓對顱內高壓狀況下的顱內容積代償性變化、腦血流動力學變化發(fā)現具有可行性。在顱腦受損早期，ICP升高表現尚不顯著時，部分患者腦BFV增加，這和出血引發(fā)的腦血管痙攣有關，也極有可能和出血沖擊所引發(fā)生物力學改變存在關聯性。隨ICP上升，腦灌注壓逐漸降低，患者小動脈會隨之擴張，血管阻力減弱來代償腦灌注壓的降低，此時腦BFV會呈現輕度降低；而在ICP加劇升高之后，腦血流逐步緩慢喪失自動調節(jié)作用，腦血管由靜脈端開始受壓，阻滯血液回流，繼而提高VR，逐漸降低腦血流，從而引起B(yǎng)FV也顯著下降。此外，ICP上升造成顱內順應性減弱，舒張期血流發(fā)生在心動周期中舒張期，動能小，從而易受到ICP影響，且較收縮期BFV下降更為迅速。本研究結果顯示，觀察組Vs、Vd、Vm水平均較對照組低，PI水平較對照組高，與上述研究結果一致，表明行TCD檢測能有效了解ICP增高性疾病患兒血流動力學變化情況。進一步對比不同顱內高壓下Vs、Vd、Vm、PI水平發(fā)現，不同顱內高壓下Vs、Vd、Vm、PI水平，差異有統(tǒng)計學意義，且隨著ICP升高，Vs、Vd、Vm水平逐漸降低，PI水平逐漸升高，表明ICP增高性疾病患兒隨著ICP改變，其血流動力學水平可隨之發(fā)生改變。曹新穎等［9］對自發(fā)性腦出血患者行TCD監(jiān)測后發(fā)現，采用TCD對ICP進行監(jiān)測，能較好地檢測其圍手術期血流動力學改變情況。TCD利用超聲多普勒效應的相關檢測，能反映患兒顱內腦底處主要動脈處的血流動力學水平，結合BFV來對血流狀態(tài)給予判斷，繼而間接行評測ICP。一旦ICP持續(xù)上升，甚至超出收縮壓時，血流難以進至腦循環(huán)，此時機體進入ICP增高的終末期的無血流狀況，表明整個心動周期處于無血流狀況，ICP已增至整個血管腔［10－11］。另外，本研究還發(fā)現，預后良好患兒Vs、Vd、Vm水平均較預后不良患兒高，PI水平較預后不良患兒低，也可從預后方面表明TCD檢測的應用價值。

另外，本研究還發(fā)現，觀察組入院后1、3 d視神經鞘直徑均較對照組大，并與ICP增高性疾病患兒呈正相關關系，提示ICP增高性疾病患兒視神經鞘直徑發(fā)生改變，并與疾病程度緊密相關。ROC曲線分析發(fā)現，曲線下面積臨界值為5.60 mm，靈敏度為87.76%，特異度為85.71%，95% CI為0.837～0.964，表明ICP增高性疾病患兒行TCD監(jiān)測具有較好的應用價值。

此外，TCD作為無創(chuàng)監(jiān)測技術，具有使用方便、操作簡單等優(yōu)勢，能于患兒床邊進行操作，且不易受到環(huán)境、鎮(zhèn)靜藥物、溫度等外界因素干擾，準確度高；其在評估ICP增高程度的同時，還能了解治療過程中腦血流動力學水平變化狀況，從而指導臨床使用降低ICP的藥物、評價預后等，同時也是動態(tài)監(jiān)測ICP準確、有效的方法［12－13］。

綜上，對ICP增高性疾病患兒行TCD檢測，能有效了解血流動力學、ICP變化、視神經鞘直徑水平，有助于臨床評估病情、實施治療，具有應用推廣的價值。