楊蕊溢

（商丘市第六人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 商丘 476000）

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）以低蛋白血癥、大量蛋白尿及高脂血癥為主要臨床表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［1］。研究指出，免疫因素在NS的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，免疫復(fù)合物的形成可損傷腎小球?yàn)V過(guò)屏障，進(jìn)而引起NS發(fā)生、發(fā)展［2］。他克莫司具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，可抑制T淋巴細(xì)胞，進(jìn)而抑制自身抗體生成，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，為臨床治療NS的有效藥物［3］。而潑尼松具有較強(qiáng)的抗炎作用，可降低細(xì)胞膜通透性，減少炎癥滲出，并可抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)，發(fā)揮免疫抑制作用［4］。基于此，本研究通過(guò)傾向性評(píng)分配比（propensity score matching，PSM）法客觀評(píng)價(jià)他克莫司聯(lián)合潑尼松治療NS的臨床效果，以期優(yōu)化NS的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)商丘市第六人民醫(yī)院2018年1月至2021年2月收治的125例NS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將采用他克莫司治療68例NS患者納入對(duì)照組，將采用他克莫司聯(lián)合潑尼松治療的57例NS患者納入觀察組，按照1∶1 PSM法配比后兩組各有30例納入本研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》［5］中NS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)全身感染性疾病；③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝炎；②伴凝血功能障礙；③糖尿病腎?。虎芎喜⑿牧λソ?。

1.2 治療方法 對(duì)照組口服他克莫司膠囊（Astellas Pharma Co.Ltd.，批準(zhǔn)文號(hào)H20150196，規(guī)格1 mg）治療，0.15 mg·kg－1，每日2次，治療2個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服醋酸潑尼松片（成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023502，規(guī)格5 mg）治療，每次15～20 mg，每日3次，根據(jù)病情遵醫(yī)囑酌量增減，治療2個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）比較兩組臨床療效。于治療2個(gè)月結(jié)束后評(píng)估兩組臨床療效：①完全緩解，多次測(cè)定24 h尿蛋白定量（24－h(huán)our urinary protein quantification，24 h UPQ）≤0.2 g，蛋白尿?yàn)殛幮?，血白蛋白?5 g·L－1，腎功能正常，NS臨床癥狀消失；②顯著緩解，多次測(cè)定24 h UPQ≤1 g，血白蛋白改善明顯，腎功能正?；蚪咏＃虎鄄糠志徑?，多次測(cè)定，24 h UPQ≤3 g，血白蛋白有所改善，腎功能好轉(zhuǎn)；④無(wú)效，臨床各指標(biāo)、NS癥狀及腎功能均無(wú)變化［6］。完全緩解、顯著緩解、部分緩解例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比為總有效率。（2）比較兩組腎功能指標(biāo)：于患者治療前、治療2個(gè)月時(shí)，收集其空腹＞8 h的外周靜脈血6 mL，進(jìn)行離心處理，時(shí)間10 min（速度3 000 r·min－1），分離血清，并均分成2份，其中1份以Taffe法測(cè)定血肌酐（serum creatinine，Scr）水平，以速率法測(cè)定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平；收集患者24 h尿液標(biāo)本，以雙縮脲法測(cè)定24 h UPQ；以溴甲酚綠法測(cè)定血清白蛋白（albumin，ALB）。（3）比較兩組炎癥因子：取另外一份血清標(biāo)本，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－alpha，TNF－α）、高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）、白介素－6（interleukin－6，IL－6）水平。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間血糖升高、血壓升高、心悸等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)分析運(yùn)用SPSS 24.0軟件處理，對(duì)患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、合并癥及腎功能指標(biāo)以1∶1的比例進(jìn)行PSM法配比，卡鉗值設(shè)置為0.01；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 PSM 法配比結(jié)果 PSM法配比前，兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血清BUN、24 h UPQ及ALB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、病程、合并癥、血清Scr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PSM法配比后，觀察組和對(duì)照組各30例，所有基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PSM法匹配前后基線資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 較對(duì)照組，觀察組治療總有效率較高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較 對(duì)比兩組治療前腎功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月，較治療前，兩組血清Scr、BUN水平及24 h UPQ均降低，血清ALB水平升高，且較對(duì)照組，觀察組血清Scr、BUN水平及24 h UPQ較低，血清ALB水平較高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前相比，a P＜0.05；Scr為血肌酐；BUN為血尿素氮；24 h UPQ為24 h尿蛋白定量；ALB為血清白蛋白。

組別 例數(shù) Scr／（μmol·L－1）BUN／（mmol·L－1）24 h UPQ／（g ）ALB／（g·L－1）個(gè)月對(duì)照組 30 121.36±25.48 96.35±13.22a 9.17±1.15 6.85±0.73a 3.78±0.61 1.21±0.24a 21.02±3.17 33.21±4.62治療前 治療2個(gè)月治療前 治療2個(gè)月治療前 治療2個(gè)月治療前 治療2 a觀察組 30 123.25±22.17 85.23±11.26a 9.21±1.21 5.21±0.56a 3.88±0.54 0.75±0.11a 20.83±3.65 38.46±5.15a t 0.307 3.507 0.131 9.763 0.672 9.543 0.312 4.15 6 P 0.001 0.760 ＜0.001 0.896 ＜0.001 0.504 ＜0.001 0.756 ＜

2.4 兩組炎癥因子水平比較 對(duì)比兩組治療前血清TNF－α、CRP、IL－6水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月，較治療前，兩組血清TNF－α、CRP、IL－6水平均降低，且較對(duì)照組，觀察組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與治療前相比，a P＜0.05；TNF－α為腫瘤壞死因子－α；hs－CRP為高敏C反應(yīng)蛋白；IL－6為白介素－6。

組別 例數(shù) TNF－α／（ng·L－1）CRP／（mmol·L－1）IL－6／（ng·L－1）個(gè)月對(duì)照組 30 92.46±9.11 71.56±8.34a 128.34±17.27 73.25±9.34a 80.02±9.55 59.17±7.88治療前 治療2個(gè)月治療前 治療2個(gè)月治療前 治療2 a觀察組 30 91.35±9.34 52.75±6.03a 126.49±18.47 58.34±7.57a 78.46±10.13 48.62±7.35a t 0.466 10.011 0.401 6.793 0.614 5.363 P 0.643 ＜0.001 0.690 ＜0.001 0.542 ＜0.001

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

NS是由免疫、感染及環(huán)境等多種因素引起的腎小球基膜、濾過(guò)屏障通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致的臨床綜合征，嚴(yán)重時(shí)可引起細(xì)菌感染、腎性腎衰竭等并發(fā)癥，危及患者生命安全［7－8］。目前，臨床多采用免疫抑制劑治療NS，但抗炎效果并不明顯，臨床效果不佳。因此，仍需進(jìn)一步探尋更為安全有效的方案，為進(jìn)一步提高療效提供參考。

本研究中，通過(guò)對(duì)比不同的臨床治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較對(duì)照組，觀察的臨床總有效率更高；治療2個(gè)月，與治療前比較，兩組血清Scr、BUN水平及24 h UPQ均降低，血清ALB水平升高，且觀察組血清Scr、BUN水平及24 h UPQ低于對(duì)照組，血清ALB水平高于對(duì)照組，提示他克莫司聯(lián)合潑尼松治療NS可提高臨床療效，改善患者腎功能。分析原因?yàn)?，他克莫司是一種免疫抑制劑，對(duì)T細(xì)胞中鈣離子訊息傳導(dǎo)路徑有抑制作用，進(jìn)而可對(duì)不連續(xù)性的淋巴因子基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生抑制效果，發(fā)揮較強(qiáng)的免疫抑制作用［9－10］。他克莫司還可通過(guò)抑制白細(xì)胞介素－2的釋放，進(jìn)而全面抑制T淋巴細(xì)胞，減少自身抗體生成，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，改善患者腎功能損傷［11－12］。而波尼松作為腎上腺糖皮質(zhì)類激素，具有較強(qiáng)的抗炎、抗過(guò)敏作用，能夠降低毛細(xì)血管壁通透性，抑制結(jié)締組織增生，減少炎癥滲出，并能夠抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成和釋放，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕腎功能損傷［13－14］。同時(shí)，潑尼松作為中效糖皮質(zhì)激素，具有免疫抑制作用，可降低T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等數(shù)量，并削弱免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，調(diào)節(jié)免疫功能，有助于機(jī)體脂肪酸代謝加快，進(jìn)而改善體內(nèi)血脂水平，改善患者癥狀［15－16］。觀察相關(guān)炎癥因子水平，結(jié)果顯示，較單獨(dú)他克莫司治療方案，他克莫司聯(lián)合潑尼松治療NS可減輕血清TNF－α、CRP、IL－6水平。究其原因可能為，他克莫司聯(lián)合潑尼松治療NS具有協(xié)同效應(yīng)，能夠有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，進(jìn)而改善患者臨床癥狀及腎功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示他克莫司聯(lián)合潑尼松治療NS不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生。除此之外，本研究采用PSM法配比進(jìn)一步增強(qiáng)了數(shù)據(jù)的隨機(jī)性和平衡性。但本研究仍存在局限性，雖然通過(guò)PSM法配比平衡了兩組之間的差異，但本研究為回顧性分析，仍有較多因素未計(jì)入配比過(guò)程，且配比樣本量較少，對(duì)研究結(jié)果有一定影響，仍需未來(lái)臨床增加樣本量進(jìn)一步研究，加以驗(yàn)證。

綜上所述，他克莫司聯(lián)合潑尼松治療NS患者可顯著提高療效，改善腎功能，緩解炎癥反應(yīng)，且安全性較高。