張?chǎng)R勛，黃月

（商丘市第一人民醫(yī)院 兒科康復(fù)科，河南 商丘 476100）

腦性癱瘓是指由腦部低氧引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，與先天、分娩過(guò)程、嬰兒成長(zhǎng)期間腦部受損、大腦發(fā)育異常有關(guān)，主要表現(xiàn)為姿勢(shì)異常及運(yùn)動(dòng)障礙［1－2］。在腦性癱瘓患兒中，有70% ～75%的患兒伴隨語(yǔ)言障礙，其中有50%的患兒為語(yǔ)言發(fā)育遲緩［3］。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)交流、表達(dá)、理解等引導(dǎo)激發(fā)患兒語(yǔ)言潛能，提升患兒語(yǔ)言表達(dá)能力［4］。針灸是中醫(yī)特色外治療法，可通過(guò)穴位刺激治療疾病，常用于腦癱患兒的治療。本研究旨在探討語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針灸對(duì)小兒腦性癱瘓語(yǔ)言發(fā)育遲緩的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2020年12月在商丘市第一人民醫(yī)院治療的92例腦性癱瘓患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（46例）和參照組（46例）。研究組男24例，女22例；年齡1～8（3.42±1.02）歲。參照組男25例，女21例；年齡1～9（3.53±1.05）歲。兩組患兒性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①小兒腦性癱瘓?jiān)\斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［5］標(biāo)準(zhǔn)，語(yǔ)言發(fā)育遲緩診斷符合《語(yǔ)言治療學(xué)》［6］標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》［7］標(biāo)準(zhǔn)分型的痰瘀阻滯證；②聽(tīng)力正常；③年齡1～10歲；④患兒家屬簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、腦水腫、顱內(nèi)高血壓；②合并血液系統(tǒng)、遺傳代謝疾病及嚴(yán)重肝、腎功能不全；③視聽(tīng)障礙及嚴(yán)重認(rèn)知障礙；④無(wú)法耐受針灸治療或依從性差；⑤無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 給予患兒語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。語(yǔ)言康復(fù)：采用一對(duì)一語(yǔ)言訓(xùn)練，選擇患兒興致較高、注意力集中的時(shí)段進(jìn)行（上午、下午不定），在家屬輔助配合下進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練前與患兒親密接觸，擁抱患兒，與患兒嬉戲，提高患兒興致，與患兒建立信任感。器官訓(xùn)練：以玩耍形式逗玩患兒，引導(dǎo)患兒進(jìn)行攏嘴、齜牙、吹蠟燭、吹口哨等動(dòng)作，練習(xí)患兒舌部收縮。表達(dá)訓(xùn)練：引導(dǎo)患兒發(fā)聲說(shuō)話，反復(fù)重復(fù)簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，如爸爸、媽媽、奶奶等，通過(guò)手勢(shì)、指引等措施輔助患兒表達(dá)理解。理解訓(xùn)練：采用語(yǔ)言、圖片、實(shí)物等讓患兒理解表達(dá)意思，并以反問(wèn)形式引導(dǎo)患兒思考。交流訓(xùn)練：通過(guò)患兒喜歡的游戲、玩具等加強(qiáng)與患兒交流，在此期間與患兒平視，發(fā)出讓患兒站立、坐下等指令，并設(shè)法讓患兒服從。每日訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練30 min。每周訓(xùn)練5 d。肢體鍛煉：采用Bobath療法，患兒取仰臥位，醫(yī)生雙手拇指并列于患兒腕背側(cè)，手掌及另四指托住患兒手掌，幫助患兒手腕進(jìn)行屈伸訓(xùn)練。完畢后醫(yī)生左手握住并固定患側(cè)前臂，右手慢慢提舉手臂，輕輕叩擊肱二頭肌以放松肌肉，反復(fù)4～5次。而后，醫(yī)生輕輕叩擊異常姿勢(shì)的患肢以降低肌張力，輕輕向脛膝方向按壓2～3 min。伸展下肢，握住患兒足前部并施力使踝關(guān)節(jié)充分背屈，伴有足內(nèi)翻則可反向施力以行矯正。每日1次，每次30 min。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2 研究組 在參照組基礎(chǔ)上給予患者針灸治療。取穴：四神針（百會(huì)左、后、前、后1.5寸）、智三針（本神、門(mén)庭）、腦三針（腦戶穴、腦戶穴左右各1.5寸）、顳三針（耳尖直上2寸，前、后1寸）。選用一次性無(wú)菌針灸針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格0.33 mm×25 mm），針具及皮膚表面消毒，針與皮膚呈20°～30°進(jìn)針，顳三針和腦三針均進(jìn)針1寸，智三針0.5～0.8寸，四神針進(jìn)針0.8～1寸，小幅度捻轉(zhuǎn)2 min，180 r·min－1，留針30 min，隔日治療1次，每周治療3次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能 治療前、后采用患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（grossmotor function measure，GMFM）評(píng)價(jià)，該量表包含翻身和臥位的A區(qū)（17題）、坐位的B區(qū)（20題）、跪和爬的C區(qū)（14題）、站立的D區(qū)（13題）、跑跳及行走的E區(qū)（20題），每題0～3分，分?jǐn)?shù)越高，提示患兒區(qū)功能恢復(fù)越好。

1.4.2 發(fā)育情況 采用患兒格賽爾（Gesell）整體發(fā)育評(píng)估、語(yǔ)言發(fā)育商（development quotient，DQ）、中國(guó)兒童發(fā)展量表（child development cenler of China，CDCC）評(píng)價(jià)。Gesell：該量表包含應(yīng)人、語(yǔ)言、應(yīng)物、細(xì)動(dòng)作、大動(dòng)作，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，提示患兒發(fā)育情況越好。DQ量表包含適應(yīng)能力、語(yǔ)言能力、表達(dá)、理解等，總分100分?；純篋Q評(píng)分在85分以上為正常；55～85分為輕度缺陷；40～54分為中度缺陷；40以下為重度缺陷。CDCC評(píng)分量表包含智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psychomotor development index，PDI）?！?9、70～79、80～89、90～109、110～119、120～129、≥130分別評(píng)價(jià)定為智力發(fā)育遲緩、邊緣狀態(tài)、中下、中等、中上、優(yōu)秀、非常優(yōu)秀。

1.4.3 綜合功能 采用殘疾兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)價(jià)。該量表包含社會(huì)功能、自理動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能，每項(xiàng)10題，每題2分，分?jǐn)?shù)越高，提示患兒各項(xiàng)功能恢復(fù)越好。

1.5 語(yǔ)言發(fā)育遲緩療效評(píng)價(jià) 參照《語(yǔ)言治療學(xué)》［6］，給予患兒S－S語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查法評(píng)價(jià)，1歲以上患兒可劃分為5個(gè)階段。患兒恢復(fù)水平達(dá)階段5以上，語(yǔ)言功能恢復(fù)正常，計(jì)為痊愈；較治療前提高2個(gè)階段，語(yǔ)言功能顯著提升，計(jì)為顯效；較治療前提高1個(gè)階段，語(yǔ)言功能明顯改善，計(jì)為有效；恢復(fù)情況無(wú)明顯變化，語(yǔ)言功能改善不明顯，計(jì)為無(wú)效?？傆行蕿轱@效、有效例數(shù)之和占本組例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GMFM 評(píng)分 治療前，兩組患者A、B、C、D、E區(qū)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者A、B、C、D、E區(qū)評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組A、B、C、D、E區(qū)評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前、后兩組GMFM評(píng)分比較（±s，分）

表1 治療前、后兩組GMFM評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05；GMFM為粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表。

A區(qū)B區(qū)C區(qū)D區(qū)E區(qū)組別 例數(shù)治療前 治療后參照組 46 20.59±4.89 28.06±5.54a 25.51±5.61 35.32±7.13a 20.15±3.15 25.59±4.89a 15.58±2.85 21.72±3.15a 20.57±3.35 30.51±6.31治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后a研究組 46 20.47±4.56 35.45±7.62a 25.27±5.22 47.45±8.14a 20.29±3.36 32.47±5.78a 15.42±2.76 29.27±4.65a 20.02±3.16 42.05±7.18a t 0.124 5.435 0.217 7.766 0.211 6.296 0.279 9.31 0.827 8.364 P 0.802 ＜0.001 0.829 ＜0.001 0.834 ＜0.001 0.781 ＜3 0.001 0.410 ＜0.001

2.2 Gesell、DQ、MDI、PDI評(píng)分 治療前，兩組患者Gesell、DQ、MDI、PDI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Gesell、DQ、MDI、PDI評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且研究組Gesell、DQ、MDI、PDI評(píng)分高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前、后兩組患者Gesell、DQ、MDI、PDI評(píng)分比較（±s，分）

表2 治療前、后兩組患者Gesell、DQ、MDI、PDI評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05；DQ為語(yǔ)言發(fā)育商；MDI為智力發(fā)育指數(shù)；PDI為心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)。

Gesell DQ MDI PDI組別 例數(shù)治療前 治療后參照組 46 41.65±5.15 61.53±8.14a 35.53±5.65 50.31±7.13a 68.63±8.67 76.43±7.51a 67.89±7.15 75.25±8.18治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后a研究組 46 42.13±5.04 72.61±10.16a 35.18±5.39 65.66±10.34a 70.44±8.35 82.26±7.79a 67.50±7.61 81.36±8.24a t 0.452 5.772 0.304 8.289 1.014 3.654 0.253 3.56 9 P 0.001 0.653 ＜0.001 0.762 ＜0.001 0.313 ＜0.001 0.801 ＜

2.3 社會(huì)功能、自理動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 治療前，兩組患者社會(huì)功能、自理動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者社會(huì)功能、自理動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），研究組社會(huì)功能、自理動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組社會(huì)功能、自理動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s，分）

表3 治療前后兩組社會(huì)功能、自理動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05。

社會(huì)功能自理動(dòng)作認(rèn)知功能語(yǔ)言功能運(yùn)動(dòng)功能組別 例數(shù)治療前 治療后參照組 46 7.16±1.42 9.32±1.93a 5.19±0.69 7.72±0.95a 8.11±1.31 10.75±2.12a 8.53±1.45 11.31±2.13a 8.96±1.04 10.52±1.33治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后a研究組 46 7.25±1.22 11.45±2.34a 5.27±0.78 9.27±1.33a 8.05±1.18 12.92±2.93a 8.28±1.29 14.66±3.14a 9.05±1.09 12.65±1.54a t 0.333 4.865 0.532 6.570 0.236 4.157 0.892 5.23 0.414 7.252 P 0.740 ＜0.001 0.596 ＜0.001 0.814 ＜0.001 0.374 ＜5 0.001 0.680 ＜0.001

2.4 臨床療效 研究組總有效率較參照組高，差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較（n，%）

3 討論

腦性癱瘓是小兒常見(jiàn)疾病，根據(jù)損傷時(shí)間可分為產(chǎn)前、圍生期及產(chǎn)后腦性癱瘓，發(fā)病率為3.2%［8］。腦性癱瘓主要的致病機(jī)制為腦低氧，缺血腦組織發(fā)生再灌注生成大量氧自由基，破壞血腦屏障，加重腦水腫，同時(shí)腦髓鞘發(fā)育不良，中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，腦室周圍白質(zhì)軟化，導(dǎo)致腦性癱瘓的發(fā)生［9－10］。語(yǔ)言發(fā)育遲緩是指兒童語(yǔ)言理解能力、口頭表達(dá)能力落后于正常兒童。腦癱患兒產(chǎn)生語(yǔ)言發(fā)育遲緩機(jī)制如下：腦損傷直接損傷語(yǔ)言腦區(qū)；大腦中樞神經(jīng)損傷損及運(yùn)動(dòng)功能，其中包含發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)功能；患兒活動(dòng)范圍小，受周圍環(huán)境及語(yǔ)言環(huán)境制約，加上伴隨運(yùn)動(dòng)階梯發(fā)育障礙，降低患兒語(yǔ)言表達(dá)及理解能力［11］。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練是語(yǔ)言發(fā)育遲緩常用的治療方式，器官訓(xùn)練、交流訓(xùn)練、表達(dá)能力訓(xùn)練、理解訓(xùn)練等可激發(fā)患兒語(yǔ)言潛能，刺激患兒腦部神經(jīng)通路，加快語(yǔ)言中樞發(fā)育，改善患兒語(yǔ)言功能［12］。

中醫(yī)根據(jù)腦癱患兒臨床特征將其歸屬為“五軟”“五遲”等范疇，語(yǔ)言發(fā)育遲緩歸屬于“五遲”“口軟”等范疇，多由患兒先天不足、臟腑虛弱，加上受寒、濕等外邪侵襲，阻滯腦絡(luò)，致使津血無(wú)以滋養(yǎng)腦竅，舌無(wú)所榮所致，治療需活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)［13］。針灸是中醫(yī)特色療法，本次所用智三針位于前額，為元神藏匿之所，可調(diào)節(jié)元神氣機(jī)；顳三針位于顳，手足少陽(yáng)之所，可疏通肝膽經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)患兒神經(jīng)康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為督脈為陽(yáng)經(jīng)總匯，可督帥周身陽(yáng)氣，經(jīng)脈的氣血流暢可促進(jìn)精血上榮元神之府，使腦有所養(yǎng)，因此通過(guò)針刺督脈可調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣，使經(jīng)氣運(yùn)行、脈絡(luò)通暢、腦及筋膜有所榮養(yǎng)，則癥狀除。四神針中百會(huì)穴屬于督脈，可醒腦開(kāi)竅，寧心安神，腦三針為督脈之所在，可息風(fēng)通竅，醒腦活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)。研究表示，給予頭皮刺激可改善腦部血流速率，加快血液循環(huán)，連通各器官與腦部，利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給及代謝產(chǎn)物排出，改善神經(jīng)系統(tǒng)代償能力，興奮相應(yīng)部位神經(jīng)元，促進(jìn)腦部神經(jīng)元發(fā)育，也可改善腦組織循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)［14］。研究組治療后A、B、C、D、E區(qū)評(píng)分高于參照組，說(shuō)明語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針灸治療腦性癱瘓小兒，可改善患兒各腦區(qū)功能。研究組Gesell、DQ、MDI、PDI評(píng)分高于參照組，總有效率較參照組高，說(shuō)明語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針灸治療腦性癱瘓小兒，可改善患兒語(yǔ)言發(fā)育遲緩狀態(tài)，提高臨床療效。

綜上所述，語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針灸治療腦性癱瘓小兒，可改善患兒各腦區(qū)功能及語(yǔ)言發(fā)育遲緩狀態(tài)，提高臨床療效，值得推廣。