陳凌云，王彥娟

（平頂山市婦幼保健院 兒童康復(fù)科，河南 平頂山 467000）

妊娠期、圍生期以及新生兒期受到先兆流產(chǎn)、宮內(nèi)窒息、感染、早產(chǎn)以及顱內(nèi)出血等各種危險(xiǎn)因素影響很容易造成新生兒腦組織損傷，在一定程度上增加新生兒認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，致殘率相對(duì)較高，是目前新生兒科和兒科醫(yī)護(hù)人員所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［1］。高危新生兒的干預(yù)管理是在傳統(tǒng)兒童保健的基礎(chǔ)上發(fā)展和延伸出來(lái)的，其中早期康復(fù)護(hù)理是促進(jìn)患兒神經(jīng)發(fā)育和生長(zhǎng)發(fā)育的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)新生兒腦組織恢復(fù)、預(yù)防殘障以及提高康復(fù)效果均具有重要臨床意義［2-3］。本研究旨在探討早期康復(fù)護(hù)理對(duì)高危新生兒認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年7月至2019年6月平頂山市婦幼保健院收治的116例高危新生兒作為研究對(duì)象，根據(jù)新生兒家長(zhǎng)意愿將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，各58例，對(duì)照組新生兒接受常規(guī)護(hù)理方案，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受早期康復(fù)護(hù)理方案。觀察組：男32例，女26例；日齡6～30（18.45±3.20）d；順產(chǎn)35例，剖宮產(chǎn)23例；胎齡28～42（37.14±3.05）周；出生體質(zhì)量1.68～4.57（2.70±0.35）kg。對(duì)照組：男30例，女28例；日齡7～30（18.28±3.22）d；順產(chǎn)34例，剖宮產(chǎn)24例；胎齡28～42（37.20±3.08）周；出生體質(zhì)量1.75～4.48（2.66±0.32）kg。兩組新生兒性別、日齡、分娩方式、胎齡、出生體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)平頂山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在《高危兒管理與干預(yù)》中制定的相關(guān)高危因素［4］，包括早產(chǎn)、病理性黃疸、宮內(nèi)窒息、缺氧缺血性腦病以及極低出生體質(zhì)量等；②所有患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性疾病或者畸形，無(wú)法有效進(jìn)行康復(fù)護(hù)理；②臨床資料不齊。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組新生兒接受常規(guī)護(hù)理方案，包括密切監(jiān)測(cè)體溫、呼吸和脈搏等生命體征變化，評(píng)估高危因素，并進(jìn)行呼吸道護(hù)理、預(yù)防感染、保溫護(hù)理等相關(guān)措施。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受早期康復(fù)護(hù)理方案，具體內(nèi)容如下。（1）計(jì)劃的制定及告知。由醫(yī)生、護(hù)理人員和康復(fù)技師共同組成早期康復(fù)護(hù)理小組，根據(jù)新生兒病情制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并建立個(gè)人隨訪登記檔案，保證各項(xiàng)指標(biāo)記錄的連續(xù)性和完整性，在完成一段時(shí)間的訓(xùn)練后進(jìn)行功能重測(cè)，評(píng)估臨床療效和發(fā)育情況，調(diào)整下一步康復(fù)護(hù)理方案；護(hù)理人員主動(dòng)向新生兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，介紹新生兒高危因素、生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律、早期康復(fù)護(hù)理的必要性、計(jì)劃方案的具體內(nèi)容和方法以及配合注意事項(xiàng)等，使其在思想上重視早期康復(fù)護(hù)理，針對(duì)家長(zhǎng)的提問(wèn)，積極給予解答，使其提高對(duì)早期康復(fù)護(hù)理的重視，同時(shí)積極安撫家長(zhǎng)情緒，樹(shù)立自信心以保證在計(jì)劃方案實(shí)施過(guò)程中的配合程度。（2）護(hù)理康復(fù)措施。出生3個(gè)月內(nèi)，在新生兒病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早給予觸覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)覺(jué)等方面的護(hù)理康復(fù)，例如在安靜狀態(tài)下，每日進(jìn)行患兒面部、胸部、腹部、背部以及四肢的全身?yè)嵊|，并使用毛刷對(duì)新生兒手部和足部皮膚進(jìn)行由重到輕的觸覺(jué)刺激，提高其感知能力；使用彩色玩具、卡片或者圖畫(huà)在新生兒臉前移動(dòng)，訓(xùn)練其注視、追視和轉(zhuǎn)頭，提高其注視能力和視覺(jué)跟蹤能力；利用母親聲音、播放音樂(lè)或者發(fā)響的玩具訓(xùn)練新生兒尋找聲源和聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)的能力；根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律和特點(diǎn)，指導(dǎo)新生兒進(jìn)行被動(dòng)體操和肢體屈伸運(yùn)動(dòng)。為提高患兒的接受程度，可將康復(fù)訓(xùn)練貫穿于游戲中，用游戲的方式引導(dǎo)患兒進(jìn)行抬頭、翻身、爬行等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到訓(xùn)練效果。（3）出院前指導(dǎo)。出院前早期康復(fù)護(hù)理小組成員告知家長(zhǎng)家庭監(jiān)護(hù)的重要性，并根據(jù)嬰兒發(fā)育規(guī)律，制定患兒家庭護(hù)理、功能鍛煉、定期篩查和健康檢查計(jì)劃，例如出生3個(gè)月內(nèi)主要進(jìn)行視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、前庭功能、抬頭以及身體扭轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，出生4～6個(gè)月主要訓(xùn)練患兒的翻身、坐、手觸物以及平衡能力，出生7～12個(gè)月主要訓(xùn)練患兒手的精細(xì)動(dòng)作、爬行、站立以及語(yǔ)言等訓(xùn)練，確?；純撼鲈汉笕钥山邮艿搅己玫淖o(hù)理康復(fù)干預(yù)，并向家長(zhǎng)發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)做好出院后的隨訪工作，以便及時(shí)掌握患兒情況，給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，使患者接受長(zhǎng)期、徹底的康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能。護(hù)理1、3個(gè)月時(shí)，分別采用貝利嬰幼兒發(fā)展量表［5］測(cè)定患兒智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psychomotor development index，PDI），評(píng)分越高說(shuō)明認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育越優(yōu)。（2）生長(zhǎng)發(fā)育情況。記錄兩組患兒出生時(shí)和1歲時(shí)的身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍等生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)。（3）護(hù)理滿意度。出院前護(hù)理人員向家長(zhǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)兩組護(hù)理工作滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意4個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能 護(hù)理1個(gè)月時(shí)，兩組患兒MDI和PDI得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理3個(gè)月時(shí)，兩組患兒MDI和PDI得分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)（±s，分）

表1 兩組患兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)（±s，分）

注：與同組護(hù)理1個(gè)月時(shí)比較，a P＜0.05；MDI為智力發(fā)育指數(shù)；PDI為運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)。

得分護(hù)理1個(gè)月 護(hù)理3個(gè)月MDI PDI組別 例數(shù)得分護(hù)理1個(gè)月 護(hù)理3個(gè)月對(duì)照組 58 77.84±8.17 90.02±9.84a 76.10±8.00 88.96±9.77 a觀察組 58 78.15±8.20 95.87±10.49a 76.86±8.04 94.75±10.31a t 0.204 3.098 0.512 3.104 P 0.839 0.003 0.610 0.003

2.2 生長(zhǎng)發(fā)育情況 兩組患兒出生時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量以及頭圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患兒1歲時(shí)，兩組患兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量以及頭圍均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況的比較（±s）

表2 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況的比較（±s）

注：與同組出生時(shí)比較，a P＜0.05。

/cm出生時(shí) 1歲時(shí)身長(zhǎng)/kg出生時(shí) 1歲時(shí)體質(zhì)量頭圍組別 例數(shù)/cm出生時(shí) 1歲時(shí)對(duì)照組 58 47.86±4.41 72.23±4.36a 2.66±0.32 8.69±0.75a 32.54±2.93 42.31±3.27 a觀察組 58 47.38±3.82 76.45±4.85a 2.70±0.35 9.70±0.82a 32.53±3.18 46.14±3.50a t 0.636 4.928 0.640 6.922 0.011 6.090 P 0.526 ＜0.001 0.523 ＜0.001 0.991 ＜0.001

2.3 護(hù)理工作滿意度 觀察組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理工作滿意度比較［n（%）］

3 討論

高危新生兒一般存在神經(jīng)精神發(fā)育障礙、生長(zhǎng)發(fā)育障礙以及感、知覺(jué)障礙等潛在風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上增加智力殘疾率以及腦性癱瘓、癲癇、視聽(tīng)障礙、行為異常等不良后果的發(fā)生率，影響兒童的健康成長(zhǎng)和國(guó)民素質(zhì)的整體提高［6］。因此，高危新生兒的早期干預(yù)管理不僅僅是一項(xiàng)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是當(dāng)今重要的社會(huì)問(wèn)題［7］。研究表明，2歲以內(nèi)的嬰幼兒腦組織發(fā)育尚不完善，可塑性較強(qiáng)，是治療、護(hù)理以及康復(fù)的最佳時(shí)期，因此盡早實(shí)施有效的干預(yù)措施十分必要［8］。早期康復(fù)護(hù)理是在常規(guī)高危兒治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)、嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育規(guī)律等給予恰當(dāng)?shù)牧夹源碳?，可最大限度挖掘大腦潛力，促進(jìn)腦組織功能重組和代償性恢復(fù)，減少高危因素帶來(lái)的不利后果，積極改善高危新生兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，有效預(yù)防殘障的發(fā)生，使存活下來(lái)的高危兒在認(rèn)知運(yùn)動(dòng)以及體格生長(zhǎng)等方面得到改善［9-10］。

本研究顯示，護(hù)理3個(gè)月時(shí)，兩組患兒MDI和PDI得分均升高，并且觀察組MDI和PDI得分均高于對(duì)照組，這與張山齋［11］、馬丹等［12］的研究結(jié)果相符，二者均發(fā)現(xiàn)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以有效改善高危早產(chǎn)兒的MDI和PDI評(píng)分。本研究進(jìn)一步說(shuō)明，通過(guò)引導(dǎo)新生兒對(duì)感覺(jué)刺激做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，進(jìn)而從觸覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)覺(jué)等基本感覺(jué)方面進(jìn)行訓(xùn)練，可以促進(jìn)新生兒全身血液循環(huán)，增加血氧供應(yīng)，并調(diào)節(jié)代謝過(guò)程，從而促進(jìn)高級(jí)神經(jīng)中樞損傷的發(fā)育和修復(fù)，有利于腦組織結(jié)構(gòu)重塑和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，實(shí)現(xiàn)大腦與身體各種功能的聯(lián)系與協(xié)調(diào)。同時(shí)通過(guò)出院后有效的家庭監(jiān)護(hù)和定期醫(yī)學(xué)跟蹤，保證出院后康復(fù)護(hù)理的可持續(xù)性，以提升患兒的認(rèn)知發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生，促進(jìn)預(yù)后生活質(zhì)量的改善。同時(shí)本研究還顯示，兩組患兒1歲時(shí)，身長(zhǎng)、體質(zhì)量以及頭圍均增長(zhǎng)，并且觀察組高于對(duì)照組，這與劉麗華等［13］、孫潔等［14］研究結(jié)果相符，二者均發(fā)現(xiàn)接受早期康復(fù)干預(yù)后，高危新生兒1歲時(shí)的頭圍、身高和體質(zhì)量等均較常規(guī)干預(yù)升高，提示早期康復(fù)護(hù)理作為臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，可根據(jù)高危新生兒的基本情況以及兒童生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律和特點(diǎn)制定相應(yīng)的住院和出院后的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)患兒機(jī)體功能得到有效恢復(fù)，同時(shí)還可通過(guò)建立隨訪登記檔案對(duì)患兒的發(fā)育情況進(jìn)行連續(xù)性的監(jiān)測(cè)評(píng)估，并及時(shí)給予健康指導(dǎo)和康復(fù)干預(yù)，進(jìn)而保證體格和智力的正常生長(zhǎng)發(fā)育，這對(duì)于改善高危新生兒的生活質(zhì)量具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明早期康復(fù)護(hù)理能夠?yàn)楦呶禾峁?zhuān)業(yè)、科學(xué)的干預(yù)措施，其臨床應(yīng)用效果較好，減輕了家庭和個(gè)人的痛苦和負(fù)擔(dān)，得到了患兒家長(zhǎng)的認(rèn)可。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠改善高危新生兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，有效促進(jìn)兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育，臨床應(yīng)用效果較好。