朱碧波，龔廣峰

（周口市中醫(yī)院 康復(fù)科，河南 周口 466000）

陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷是常見的關(guān)節(jié)損傷疾病，發(fā)病特點(diǎn)為關(guān)節(jié)脹痛、淤血、功能障礙等，多發(fā)于運(yùn)動量較大的青壯年，我國發(fā)病率為2.7% ～4.2%，影響患者正常生活、工作［1］?，F(xiàn)階段，多采用中醫(yī)療法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷。中醫(yī)理論認(rèn)為，陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷根本病機(jī)為瘀血不化，筋絡(luò)閉塞，氣血運(yùn)行不暢，踝關(guān)節(jié)周圍筋脈失養(yǎng)［2］。采用中醫(yī)針灸、推拿、中藥塌漬等方式可有效緩解局部疼痛，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但因部分患者扭傷時造成踝關(guān)節(jié)周圍軟組織本體感覺功能障礙，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性下降，易再次扭傷［3］。基于此，本研究選取91例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者以研究推拿與中藥塌漬配合本體感覺訓(xùn)練的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2021年2月周口市中醫(yī)院收治的91例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者作為研究對象，按照治療方式分為觀察組（46例）和對照組（45例）。其中，對照組：男26例，女19例；年齡23～48（34.76±5.63）歲；病程2～14（8.51±2.64）個月；踝關(guān)節(jié)扭傷分級Ⅱ級28例（62.22%），Ⅲ級17例（37.78%）；患處左踝22例（48.89%），右踝23例（51.11%）。觀察組：男24例，女22例；年齡24～47（35.39±5.27）歲；病程2～15（8.68±2.89）個月；踝關(guān)節(jié)扭傷分級Ⅱ級27例（58.70%），Ⅲ級19例（41.30%）；患處左踝25例（54.35%），右踝21例（45.65%）。兩組性別、年齡、病程、踝關(guān)節(jié)扭傷分級、患處比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合踝關(guān)節(jié)扭傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）病程≥2個月；（3）存在明顯踝關(guān)節(jié)腫脹、局部壓痛、活動受限；（4）患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）X線檢查顯示踝關(guān)節(jié)脫位、骨折；（2）踝關(guān)節(jié)韌帶完全斷裂；（3）伴有骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常；（4）伴有嚴(yán)重骨病、骨折外傷、畸形等致行動不便；（5）分娩不足1 a、妊娠期或備孕期女性；（6）存在認(rèn)知障礙或精神疾病，依從性較差。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 接受推拿與中藥塌漬。推拿：患者取仰臥位墊起患踝，手掌以由輕漸重的力量搓擦小腿1～2 min，對豐隆、足三里、三陰交、承山等穴進(jìn)行拇指交替點(diǎn)按2min；再轉(zhuǎn)移至患踝，對太溪、昆侖、申脈、丘墟等穴進(jìn)行雙掌相對搓擦，反復(fù)至透熱，對壓痛明顯處進(jìn)行大拇指點(diǎn)按彈撥；點(diǎn)按彈撥的同時，另一手握足跖部，在患者耐受的前提下，以逐漸加大的幅度、力量做踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法。最后，助手雙手輔助握小腿遠(yuǎn)端，醫(yī)生雙手分別握足跖部、足跟部，緩緩用力沿縱軸拔伸，同時環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)，待踝關(guān)節(jié)有松動感，稍加動力向后頓拉，或伴有關(guān)節(jié)彈響聲。每日1次，4 d為1個療程。中藥塌漬：藥用制川烏20 g，透骨草10 g，獨(dú)活20 g，制草烏20 g，艾葉30 g，細(xì)辛10 g，劉寄奴25 g，沒藥20 g，木瓜30 g，皂角刺30 g，乳香20 g，伸筋藤30 g，由周口市中醫(yī)院制劑室煎煮成藥液，將藥液加溫至45～50℃，患者取仰臥位，將包含藥液的12 cm×12 cm紗布置于膝關(guān)節(jié)，同時配合TDP燈照射，避免出現(xiàn)燙傷，每次30 min，4 d為1個療程。

1.3.2 觀察組 接受推拿與中藥塌漬配合本體感覺訓(xùn)練。推拿與中藥塌漬操作方法同對照組；本體感覺訓(xùn)練采用1個Thera-Band平衡球，分3個階段進(jìn)行，每個階段為1周。第1階段，指導(dǎo)患者將扭傷下肢置于球上，腳面與球面完全接觸，根據(jù)節(jié)奏抬起正常下肢，維持5 s后放下，重復(fù)10次為1組，每日3組；第2階段，指導(dǎo)患者雙腳踩上平衡球，自主維持平衡1 min，休息20 s，重復(fù)10次；第3階段，指導(dǎo)患者患側(cè)下肢踩上平衡球，單腳站立盡量保持平衡，每次30 min，每日1次。兩組均連續(xù)治療3周后進(jìn)行評估。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患處腫痛消失，視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分改善＞70%，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動功能恢復(fù)正常為臨床治愈；患處疼痛、腫脹、皮下淤斑等明顯改善，VAS評分改善30% ～70%，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動功能明顯提高為有效；患處腫痛無明顯改善，VAS評分改善＜30%，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動功能受限為無效。總有效率為臨床治愈、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

1.5 觀察指標(biāo) （1）療效。（2）踝關(guān)節(jié)功能。分別于治療前、治療3周后采用Baird-Jackson系統(tǒng)評估兩組踝關(guān)節(jié)功能，包括踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力及放射學(xué)診斷等，計分0～100分，分為重度（＜65分）、中度（65～74分）、輕度（＞75分），分值越高說明踝關(guān)節(jié)功能越好。（3）疼痛程度。分別于治療前、治療3周后采用VAS評估兩組疼痛程度，計分0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈；采用日常生活活動能力量表（activities of daily living，ADL）評估兩組日常生活能力。（4）踝關(guān)節(jié)活動度和本體感覺。分別于治療前、治療3周后采用量角器測量兩組踝關(guān)節(jié)活動度，包括踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、踝關(guān)節(jié)背屈活動度，采用自制關(guān)節(jié)本體感覺測試訓(xùn)練儀評估對比兩組踝關(guān)節(jié)本體感覺指標(biāo)，包括弧度位移差值、角度位移差值，以游戲模式測試、訓(xùn)練，指導(dǎo)兩組分別于屏蔽界面、可視化界面進(jìn)行踝關(guān)節(jié)弧度位移、角度位移主動屈伸活動，活動范圍位移差值越大表明本體感覺越差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比［n（%）］

2.2 踝關(guān)節(jié)功能評分 治療3周后兩組踝關(guān)節(jié)功能評分均較治療前升高，且觀察組踝關(guān)節(jié)功能評分高于 對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分對比（±s，分）

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分對比（±s，分）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05。

踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性行走能力跑步能力放射學(xué)結(jié)果總評分組別 例數(shù)治療前 治療后對照組 45 20.02±5.41 21.13±4.56 15.16±2.03 19.13±1.40 14.04±1.18 18.13±1.30 24.28±6.04 27.85±3.24 74.88±7.59 91.56±8.37治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后觀察組 46 19.44±5.26 25.15±2.85 15.64±1.94 23.67±1.02 14.12±1.22 21.76±0.66 23.85±7.53 29.72±1.70 73.09±8.97 97.58±4.36 t 0.509 5.055 1.153 17.709 0.318 16.850 0.300 3.458 1.027 4.316 P 0.605 ＜0.001 0.252 ＜0.001 0.751 ＜0.001 0.765 ＜0.001 0.307 ＜0.001

2.3 VAS評分與ADL評分 治療3周后兩組ADL評分均較治療前上升，VAS評分較治療前下降，且觀察組ADL評分高于對照組，VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分與ADL評分對比（±s，分）

表3 兩組VAS評分與ADL評分對比（±s，分）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05；VAS為視覺模擬評分法；ADL為日常生活活動能力量表。

VAS ADL組別 例數(shù)評分治療前 治療3周后評分治療前 治療3周后對照組 45 7.72±1.20 2.56±0.95a 55.71±8.80 67.52±9.28 a觀察組 46 8.08±1.27 1.15±0.36a 53.24±8.94 74.81±9.84a t 1.389 9.401 1.328 3.634 P 0.168 ＜0.001 0.188 ＜0.001

2.4 踝關(guān)節(jié)活動度及踝關(guān)節(jié)本體感覺 治療3周后兩組踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、踝關(guān)節(jié)背屈活動度均較治療前增加，弧度位移差值、角度位移差值較治療前減小，且觀察組踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、踝關(guān)節(jié)背屈活動度大于對照組，弧度位移差值、角度位移差值小于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)活動度及踝關(guān)節(jié)本體感覺指標(biāo)對比（±s）

表4 兩組踝關(guān)節(jié)活動度及踝關(guān)節(jié)本體感覺指標(biāo)對比（±s）

注：與同組治療前相比，a P＜0.05。

踝關(guān)節(jié)跖屈活動度/（°）踝關(guān)節(jié)背屈活動度/（°）弧度位移差值角度位移差值/（°）組別 例數(shù)周后對照組 45 21.81±10.17 32.90±7.50a 13.23±2.52 23.76±3.76a 9.46±1.42 5.80±1.02a 9.08±1.74 4.95±0.82治療前 治療3周后治療前 治療3周后/mm治療前 治療3周后治療前 治療3 a觀察組 46 20.60±11.29 38.91±8.62a 13.07±2.56 28.62±4.03a 9.61±1.63 2.42±0.48a 9.36±1.68 2.17±0.46a t 0.537 3.545 0.300 5.945 0.468 20.296 0.781 19.835 P 0.593 ＜0.001 0.765 ＜0.001 0.641 ＜0.001 0.437 ＜0.001

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為特殊的負(fù)重關(guān)節(jié)，因其外側(cè)韌帶生理結(jié)構(gòu)較薄弱，損傷風(fēng)險較高，運(yùn)動過度易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，造成踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)韌帶等周圍軟組織受損，致踝關(guān)節(jié)扭傷、關(guān)節(jié)功能障礙，長期可形成陳舊性扭傷，影響患者正常生活［5］。中醫(yī)認(rèn)為，陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷屬“筋傷”范疇，多因扭傷重或處理不妥，日久未愈，復(fù)受風(fēng)寒濕邪侵襲，引起痹阻經(jīng)絡(luò)，致氣滯血瘀，故應(yīng)遵循化瘀活血、通絡(luò)溫經(jīng)、止痛消腫之治則［6］。推拿通過對踝關(guān)節(jié)搖晃、拔伸等手法，有利于調(diào)節(jié)、理順踝關(guān)節(jié)位置關(guān)系，具有化瘀活血、散結(jié)消腫、疏通筋絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)等效果［7］。中藥塌漬方中多種藥物共奏化瘀活血、通絡(luò)溫經(jīng)、止痛消腫之效［8］。但因部分患者本體感覺功能下降，推拿、中藥塌漬后效果不理想。本體感覺是軀體感覺系統(tǒng)功能，可通過踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)軟骨等組織中的本體感受器系統(tǒng)性調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、運(yùn)動狀態(tài)［9］。若踝關(guān)節(jié)扭傷，位于周圍組織中的本體感受器也隨之受損，削弱踝關(guān)節(jié)的本體感覺功能［10］。同時，中樞神經(jīng)對踝關(guān)節(jié)的肌肉控制作用減退，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定能力、保護(hù)性反射活動等，易造成踝關(guān)節(jié)“習(xí)慣性踝扭傷”［11］。因此，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在恢復(fù)正常生物力學(xué)的同時，還需通過本體感覺訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)肌肉反饋系統(tǒng)恢復(fù)［12］。趙煥東等［13］研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床有效率（96.70%）高于單純西醫(yī)治療（81.70%）。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率（95.65%）高于對照組（71.11%），與上述研究結(jié)果［13］相似。可見推拿與中藥塌漬配合本體感覺訓(xùn)練有利于提高陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，治療3周后觀察組踝關(guān)節(jié)功能評分、ADL評分高于對照組，VAS評分低于對照組，踝關(guān)節(jié)跖屈活動度、踝關(guān)節(jié)背屈活動度大于對照組，弧度位移差值、角度位移差值小于對照組，可見推拿與中藥塌漬配合本體感覺訓(xùn)練有利于減輕陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者疼痛，提高日常生活能力。分析其原因可能在于二者聯(lián)合治療不僅可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還可改善本體感覺功能，對患者病情恢復(fù)具有積極意義。

綜上所述，推拿與中藥塌漬配合本體感覺訓(xùn)練治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者效果較好，可有效減輕疼痛，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力。