范二紅，張正陽(yáng)

（西華第一醫(yī)院 內(nèi)科，河南 周口 466000）

高糖、內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡、降糖藥物等導(dǎo)致糖尿病患者的骨組織出現(xiàn)一定的損傷，常伴有骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP），且骨吸收與骨形成的動(dòng)態(tài)平衡出現(xiàn)異常，引起骨密度（bonemineral density，BMD）降低，若BMD嚴(yán)重丟失，患者可合并脆性骨折，加重病情，可增加患者的病死率［1］。因此，早期觀察糖尿病合并OP患者的病情情況并制定針對(duì)性干預(yù)措施具有必要性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，炎癥細(xì)胞因子的分泌可加重胰島素抵抗［2］。胰島素可以影響成骨細(xì)胞的胰島素受體底物的表達(dá)，促使骨細(xì)胞內(nèi)氨基酸聚集，刺激骨膠原合成，導(dǎo)致骨量丟失［3］。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）是臨床較為常見的炎癥因子，可損傷胰島β細(xì)胞功能，增加胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)。由此，推測(cè)血清TNF-α、IL-1β與糖尿病OP患者BMD可能存在一定的關(guān)系。鑒于此，本研究旨在觀察血清TNF-α、IL-1β在糖尿病OP患者中的表達(dá)，并分析二者與患者BMD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年8月西華第一醫(yī)院收治的108例糖尿病OP患者為研究對(duì)象，患者及家屬均簽署知情同意書。108例糖尿病OP患者中男47例，女61例；年齡51～67（59.13±3.84）歲；病程3～8 a，中位病程［6.00（5.00，6.00）］a。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［4］中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)空腹血糖、葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖等檢查確診；②OP符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格、定量CT等檢查確診；③初診，且既往未接受過OP藥物治療；④接受雙能X線BMD檢查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)；②伴有自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、風(fēng)濕??；③大量吸煙（煙史≥15 a，每日≥15支）影響鈣磷代謝；④伴有壞血??；⑤長(zhǎng)期服用激素及噻嗪類利尿劑；⑥甲狀腺功能異常；⑦合并感染、創(chuàng)傷等影響血清TNF-α、IL-1β水平。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料調(diào)查方法 由研究人員設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，記錄患者基線資料，包括性別（男、女）、年齡、病程、血壓（收縮壓、舒張壓）等。

1.3.2 BMD檢測(cè)及分組方法 患者均接受雙能X射線骨密度儀（萊福醫(yī)療設(shè)備有限公司，LM-LUX型）檢查，取仰臥位，雙上肢自然放置于胸前，患者右側(cè)下肢內(nèi)旋15°～25°，雙腳固定于儀器于儀器專用模具兩側(cè)；儀器參數(shù)設(shè)置為電壓140 kV，電流2.5mA，掃描長(zhǎng)度16 cm，掃描寬度11 cm，掃描時(shí)間16 s；掃描部位包括右側(cè)股骨頸（掃描時(shí)水平激光線約在恥骨聯(lián)合下3～5 cm，垂直激光束與股骨干長(zhǎng)軸重合）、股骨粗?。⊕呙璺椒ㄅc股骨頸一致）、Ward’s區(qū)（掃描方法與股骨頸一致）、以及正位L2～L4腰椎（儀器掃描時(shí)水平激光線與雙側(cè)髂棘連線相平行，同時(shí)垂直激光線與患者身體的正中線相互重合），獲得理想圖像后利用儀器軟件自動(dòng)獲得BMD。參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［5］判斷BMD情況，T值≤-2.5為OP，并納入OP組；T值≤-2.5且出現(xiàn)脆性骨折為嚴(yán)重OP，并納入嚴(yán)重OP組。T值為BMD實(shí)測(cè)值與同種族同性別正常青年人峰值BMD之差與同種族同性別正常年人峰值BMD標(biāo)準(zhǔn)差之比。

1.3.3 血清TNF-α、IL-1β檢測(cè)方法 取患者清晨7：00—9：00空腹（空腹時(shí)間＞8 h）外周靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1離心15min，離心半徑為13.5 cm，取血清，采用上海滬震生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒檢測(cè)TNF-α、IL-1β水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法；所有操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用一般線性雙變量Pearson直線相關(guān)性分析兩變量的相關(guān)性；采用logistic回歸分析檢驗(yàn)血清TNF-α、IL-1β水平與糖尿病OP患者BMD的關(guān)系。檢驗(yàn)水平α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病OP患者病情評(píng)估情況 經(jīng)評(píng)估，108例糖尿病OP患者中嚴(yán)重OP為26例，占24.07%（26/108）。

2.2 OP、嚴(yán)重OP的糖尿病患者基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 嚴(yán)重OP組股骨粗隆、Ward’s區(qū)及L2～L4腰椎的BMD均低于OP組，血清TNF-α、IL-1β水平均高于OP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其余資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 OP、嚴(yán)重OP的糖尿病患者基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 血清TNF-α、IL-1β與糖尿病OP患者各部位BMD的相關(guān)性 雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血清TNF-α、IL-1β水平與糖尿病OP患者骨粗隆、Ward’s區(qū)及L2～L4腰椎的BMD值均呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）。見表2。

表2 血清TNF-α、IL-1β與糖尿病OP患者各部位BMD的相關(guān)性（r）

2.4 血清TNF-α、IL-1β與糖尿病OP患者BMD的logistic回歸分析 將糖尿病OP患者病情程度作為因變量（嚴(yán)重OP＝1，OP＝0），將血清TNF-α、IL-1β作為自變量（均為連續(xù)變量），經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清TNF-α、IL-1β過表達(dá)與糖尿病OP患者嚴(yán)重OP有關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 血清TNF-α、IL-1β與糖尿病OP患者BMD的logistic回歸分析

3 討論

長(zhǎng)期的高血糖可促使血漿中蛋白與葡萄糖通過非酶促加糖反應(yīng)形成共價(jià)化合物，導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物蓄積，促使骨細(xì)胞凋亡，引起骨代謝異常，導(dǎo)致患者發(fā)生OP［6］。糖尿病合并OP患者因骨吸收過度活躍，骨形成減少，可導(dǎo)致多個(gè)部位的BMD降低，造成骨脆性增加，可增加患者的致殘率。因此，及時(shí)觀察糖尿病合并OP患者的骨代謝情況，對(duì)OP的預(yù)防、診療等具有積極的意義。

目前，BMD是判斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究觀察了不同病情程度的T2DM合并OP患者的BMD，結(jié)果顯示嚴(yán)重OP組股骨粗隆、Ward’s區(qū)及L2～L4腰椎的BMD均低于OP組。由此可見，T2DM合并OP患者的OP情況越嚴(yán)重，其身體多個(gè)部位的BMD的值越低，說明通過觀察糖尿病患者的BMD可有效預(yù)測(cè)其OP的嚴(yán)重程度。但BMD測(cè)定的是整個(gè)椎體面積密度，可受到多種因素（如骨質(zhì)增生、主動(dòng)脈鈣化等）的干擾，單純依靠BMD并不能較好地體現(xiàn)糖尿病合并OP患者的骨組織代謝情況［7］。因此，早期尋找可體現(xiàn)糖尿病合并OP患者的BMD相關(guān)指標(biāo)具有重要的意義。

胰島素抵抗是糖尿病患者發(fā)病的主要機(jī)制，而胰島素抵抗時(shí)胰島素分泌量降低，可導(dǎo)致骨小梁稀疏、骨結(jié)構(gòu)破壞、骨量減少等，且高糖可促使血液呈高滲狀態(tài)，尿液增多，導(dǎo)致鈣、磷等代謝失衡，引起骨結(jié)構(gòu)破壞，最終出現(xiàn)OP［8］。胰島素抵抗屬于慢性炎癥過程，多種炎癥因子參與這一進(jìn)程。其中TNF-α與多種病理狀態(tài)密切相關(guān)，可通過多種信號(hào)的傳導(dǎo)啟動(dòng)炎癥反應(yīng)通路，加快胰島β細(xì)胞的凋亡［9］。IL-1β可促使中心粒細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥瀑布效應(yīng)，可抑制胰島素受體底物激活，從而阻斷胰島素的相關(guān)信號(hào)，誘發(fā)胰島素抵抗［10］。由此可見，血清TNF-α、IL-1β可能與糖尿病OP患者BMD存在一定的關(guān)系。

為了驗(yàn)證上述推測(cè)，本研究觀察了不同OP嚴(yán)重程度的T2DM合并OP患者的血清TNF-α、IL-1β水平，結(jié)果顯示OP越嚴(yán)重的T2DM合并OP患者，血清TNF-α、IL-1β水平越高。初步提示了血清TNF-α、IL-1β水平與糖尿病OP患者BMD可能存在一定的聯(lián)系。經(jīng)相關(guān)性分析，結(jié)果顯示血清TNF-α、IL-1β水平與糖尿病OP患者各點(diǎn)位的BMD均呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了血清TNF-α、IL-1β水平與BMD具有相關(guān)性。本研究經(jīng)logistic回歸分析，進(jìn)一步證實(shí)了血清TNF-α、IL-1β過表達(dá)與糖尿病OP患者嚴(yán)重OP有關(guān)。原因?yàn)檠錞NF-α、IL-1β均屬于促炎因子，促炎因子的過度分泌可刺激破骨細(xì)胞性骨吸收活性，促使骨吸收增多，導(dǎo)致骨細(xì)胞成骨和破骨細(xì)胞吸收的平衡紊亂，骨質(zhì)不斷丟失，進(jìn)而引起OP［11］。TNF-α是分子量為25 kD的膜蛋白，以17 kD的大小存在于血液循環(huán)中，可加速脂肪分解，提高游離脂肪酸含量，而高脂肪酸可通過葡萄糖脂肪酸循環(huán)機(jī)制引起胰島素抵抗，降低胰島素樣生長(zhǎng)因子水平，進(jìn)而抑制骨鈣素分泌，影響堿性磷酸酶的活性，導(dǎo)致成骨細(xì)胞的生成不斷減少；骨膠原的降解不斷增多，引起B(yǎng)MD不斷下降，加重OP癥狀［12］。IL-1β可通過激活細(xì)胞因子信號(hào)抑制物通路競(jìng)爭(zhēng)性抑制胰島素受體底物-1絡(luò)氨酸磷酸化，降低酸磷肌酸3激酶的調(diào)節(jié)亞單位p85與胰島素受體底物的結(jié)合，從而導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生，降低成骨細(xì)胞數(shù)目及活性，導(dǎo)致BMD降低，進(jìn)而導(dǎo)致OP的病情加重［13］。IL-1β也是骨吸收刺激因子，可通過自分泌的機(jī)制增加破骨細(xì)胞的含量，導(dǎo)致骨吸收效能增強(qiáng)，促使骨丟失不斷加重，導(dǎo)致骨代謝失衡，BMD下降，并不斷增加OP的病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，血清TNF-α、IL-1β在糖尿病OP患者中呈高表達(dá)，且與患者BMD存在一定的聯(lián)系。但本研究也具有一定的局限性，如本研究納入的患者均為T2DM，未探討1型糖尿病OP患者的血清TNF-α、IL-1β水平與其BMD的關(guān)系，未來還需進(jìn)一步深入分析。