董方亮，閆偉，李廣賢

（安陽地區(qū)醫(yī)院 骨外科，河南 安陽 455000）

下肢骨折是臨床常見由于高空墜落、車輛撞擊、重物壓砸等原因?qū)е碌墓钦垲愋停颊咧饕憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀［1］。臨床治療下肢骨折的方法多種多樣，其中手術(shù)最為常見，髓內(nèi)釘固定術(shù)（intramedullary nail fixation，INF）是將大小和長度適宜的髓針插入患者骨折部位兩端髓腔內(nèi)，并對(duì)骨折進(jìn)行固定的手術(shù)，常用于股骨頸骨折、短骨骨折等中，具有固定牢靠、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)患者術(shù)后發(fā)生骨不連的風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于術(shù)后康復(fù)［2］。臨床常采用髓內(nèi)釘置換術(shù)（intramedullary nail replacement，INR）及附加側(cè)方鋼板手術(shù)（additional lateral plate surgery，ALPS）對(duì)骨不連進(jìn)行翻修，但二者治療效果具有一定差異性［3］。為此，本研究將濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院150例下肢骨折行INF后骨不連患者作為研究對(duì)象，探討ALPS對(duì)下肢骨折行INF后骨不連患者愈合時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年10月至2020年9月于安陽地區(qū)醫(yī)院因下肢骨折行INF后骨不連患者150例。將患者按隨機(jī)數(shù)表法分為ALPS組和INR組，各75例。ALPS組：男48例，女27例；年齡28～79（57.84±2.15）歲；體質(zhì)量51～86（63.74±2.06）kg；骨折原因?yàn)檐囕v撞擊25例，高空墜落23例，重物壓砸9例，跌倒18例。INR組：男46例，女29例；年齡26～78（56.93±2.11）歲；體質(zhì)量52～85（62.98±2.03）kg；骨折原因?yàn)檐囕v撞擊19例，高空墜落28例，重物壓砸11例，跌倒17例。兩組年齡、體質(zhì)量、骨折原因等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線及MRI檢查確診為下肢骨折；②采用INF治療且術(shù)后發(fā)生骨不連；③無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受手術(shù)；②手術(shù)切口發(fā)生感染；③內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝功能異常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 INR組 患者仰臥位，接受腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，行一切口后取出原來固定于骨折處的髓內(nèi)釘，放置富有彈性的導(dǎo)針，并插入新的髓內(nèi)釘，于骨不連部位較近處用2枚螺釘鎖定，于骨不連部位較遠(yuǎn)處用3枚螺釘鎖定，手術(shù)完成后在切口處放置引流管引流。

1.3.2 ALPS組 患者仰臥位，接受腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，保留原有髓內(nèi)釘，將大腿或小腿外側(cè)皮膚組織切開，并充分暴露骨不連，在進(jìn)行組織切開時(shí)，將硬化骨質(zhì)和骨不連部位纖維切除，但要保護(hù)骨折位置血循環(huán)，防止髓內(nèi)釘發(fā)生松動(dòng)或位移，選取合適加壓鋼板，穿過原來髓內(nèi)釘旁，并使用2枚螺釘在兩端及側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行固定；手術(shù)完成后在切口處放置引流管引流。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期情況。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨不連愈合時(shí)間。（2）術(shù)后恢復(fù)情況。比較兩組下肢縮短畸形、成角畸形、骨不連愈合率。（3）膝關(guān)節(jié)功能。采用Johner-Wuhs評(píng)分，評(píng)價(jià)等級(jí)分為優(yōu)（≥90分）、良（81～90分）、可（61～80分）、差（≤60分）。優(yōu)：治療12個(gè)月后，患者疼痛癥狀消失，且脛骨無畸形，可正常進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨折愈合完全。良：治療12個(gè)月后，患者疼痛癥狀明顯緩解，脛骨輕微畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)力恢復(fù)在75%以上，骨折愈合較好且未發(fā)現(xiàn)切口感染?？桑褐委?2個(gè)月后，患者疼痛癥狀有所緩解，脛骨出現(xiàn)畸形或縮短，關(guān)節(jié)活動(dòng)力恢復(fù)在50% ～75%之間。差：治療18個(gè)月后，患者疼痛癥狀未緩解或加重，脛骨出現(xiàn)嚴(yán)重畸形或縮短，關(guān)節(jié)活動(dòng)力恢復(fù)在50%以下，術(shù)后出現(xiàn)感染等情況。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組關(guān)節(jié)攣縮、感染、愈合畸形發(fā)生率。（5）生活質(zhì)量。術(shù)后6個(gè)月，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包含軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活4個(gè)方面，每項(xiàng)均100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 與INR組比較，ALPS組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨不連愈合時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/m L住院時(shí)間/d骨不連愈合時(shí)間/d ALPS組 75 34.25±3.12 32.81±3.05 7.96±0.78 131.82±1 2.06 INR組 75 78.59±7.79 102.58±10.31 11.24±1.30 169.48±16.77 t 45.760 56.198 18.737 15.789 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 ALPS組下肢縮短畸形率、成角畸形率較INR組低，骨不連愈合率較INR組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較［n（%）］

2.3 Johner-W uhs評(píng)分 ALPS組Johner-Wuhs評(píng)分結(jié)果優(yōu)良率較INR組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Johner-Wuhs評(píng)分比較（n，%）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 ALPS組并發(fā)癥發(fā)生率較INR組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.5 生活質(zhì)量 術(shù)前，兩組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，ALPS組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活評(píng)分較INR組高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表5 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

組別 例數(shù)軀體功能術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月心理功能術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月社會(huì)功能術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月物質(zhì)生活術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月ALPS組 75 54.03±5.24 75.83±7.61 59.38±5.94 76.94±7.65 62.31±6.25 80.84±8.05 60.37±6.09 75.43±7.58 INR組 75 53.96±5.21 68.09±6.53 59.57±6.01 69.32±6.71 61.98±6.19 71.23±7.07 60.85±6.14 69.03±6.01 t 0.082 6.685 0.195 6.485 0.325 7.768 0.481 5.73 0 P 0.935 ＜0.001 0.846 ＜0.001 0.746 ＜0.001 0.632 ＜0.001

3 討論

下肢骨折是常見的物理撞擊引發(fā)的骨折現(xiàn)象，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者日常工作和生活造成嚴(yán)重影響［4-6］。INF是治療下肢骨折的常用手術(shù)方法，能夠保護(hù)骨折部位血液循環(huán)功能，但在進(jìn)行此手術(shù)過程中需要對(duì)骨折位置進(jìn)行反復(fù)鉆孔鎖釘，常造成骨折端磨損嚴(yán)重，出現(xiàn)骨不連情況，如不及時(shí)處理極有可能引發(fā)嚴(yán)重后遺癥，不利于患者康復(fù)［7-9］。

臨床常采用修補(bǔ)手術(shù)對(duì)骨不連進(jìn)行修補(bǔ)，INR作為傳統(tǒng)翻修手術(shù)，常用于未發(fā)生感染的骨不連患者，但該手術(shù)過程中常引發(fā)大量出血，延長患者康復(fù)時(shí)間。ALPS操作簡單，不需要將髓內(nèi)釘取出，只需在原有髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上附加鋼板，能夠顯著提升骨折部位穩(wěn)定性［10-12］。本研究結(jié)果顯示，與INR組比較，ALPS組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨不連愈合時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，可見ALPS治療下肢骨折行INF后骨不連患者可縮短手術(shù)和住院時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快骨不連愈合。這一結(jié)果與張偉［13］研究結(jié)果一致。骨不連患者常伴有疼痛癥狀，且骨折愈合困難或無法愈合，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量［14-16］。INR在治療過程中常出現(xiàn)骨折處上釘及鎖釘困難情況，且需進(jìn)行重復(fù)鉆孔，易對(duì)患者鎖釘邊緣處造成磨損，導(dǎo)致骨折部位穩(wěn)定性較差，增加骨不連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)生操作不規(guī)范也會(huì)導(dǎo)致骨不連現(xiàn)象的發(fā)生。而ALPS不需要將髓內(nèi)釘取出并進(jìn)行復(fù)位，減少了手術(shù)操作環(huán)節(jié)，顯著縮短手術(shù)操作時(shí)長，并減少術(shù)中出血情況的發(fā)生。此外，該手術(shù)對(duì)骨折處血液循環(huán)傷害性較小，可以明顯緩解患者疼痛，促進(jìn)術(shù)后骨不連愈合。經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ALPS組下肢縮短畸形率、成角畸形率較INR組低，骨不連愈合率較INR組高，提示ALPS可以減少下肢縮短畸形和成角畸形的發(fā)生，有利于骨不連愈合。分析原因在于，ALPS保留了骨折處髓內(nèi)釘，可進(jìn)一步加強(qiáng)骨折部位縱向穩(wěn)定性，有利于減小骨折端活動(dòng)幅度，明顯緩解患者疼痛癥狀，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)結(jié)束休養(yǎng)一段時(shí)間后便可開展康復(fù)鍛煉，加快骨不連愈合。研究結(jié)果還顯示，ALPS組Johner-Wuhs評(píng)分結(jié)果優(yōu)良率較INR組高，ALPS組并發(fā)癥發(fā)生率較INR組低，充分說明ALPS可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少。吳剛［17］在研究中指出，ALPS能夠維持骨折位置力學(xué)穩(wěn)定性，有利于刺激骨痂生長，并能提升骨折部位抗壓縮和抗彎曲能力，促進(jìn)患者早期開展功能訓(xùn)練，改善膝關(guān)節(jié)功能，并有效減少由于長期固定下肢導(dǎo)致的感染、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后6個(gè)月，ALPS組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活評(píng)分較INR組高，提示采用ALPS治療可顯著提升患者生活質(zhì)量。ALPS操作更加簡單和便捷，不僅可以有效減輕患者疼痛癥狀，還能在減輕對(duì)患者骨折部位的損害，有利于改善骨折處血液循環(huán)；保留髓內(nèi)釘也能有效保證骨折部位縱向穩(wěn)定性，促進(jìn)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加快骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患者生活質(zhì)量得到提升。

綜上所述，ALPS應(yīng)用于下肢骨折行INF后骨不連患者中可縮短手術(shù)和住院時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快骨不連愈合，促進(jìn)患者術(shù)后良好恢復(fù)，臨床應(yīng)用效果突出。