戶小偉，張希彥

（安陽市第三人民醫(yī)院/安陽市心血管病醫(yī)院 骨科一病區(qū)，河南 安陽 455000）

外科手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的常用方式，脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)因具有安全性高以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢在LDH患者中應(yīng)用較為廣泛，可減輕患者腰痛癥狀，提高生活質(zhì)量［1-2］。椎間孔入路內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)是治療LDH的傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式，通過椎間孔進(jìn)入患者病變節(jié)段，可有效緩解患者臨床癥狀，控制疾病進(jìn)展［3］。但椎間孔入路受到髂嵴和狹窄椎間孔的影響，經(jīng)皮穿刺難度較大，手術(shù)操作流程較為繁瑣，且患者與操作者承受X線輻射較多，在一定程度上增加手術(shù)失敗風(fēng)險，降低患者手術(shù)治療獲益［4］。因此，臨床需尋找其他入路術(shù)式提高患者手術(shù)治療效果。脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路手術(shù)利用患者脊柱節(jié)段較寬的椎板間間隙，其操作與傳統(tǒng)開放手術(shù)入路相似，但術(shù)中穿刺更為簡便，X線透視時間相對較短，對患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義［5］。鑒于此，為進(jìn)一步明確脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路手術(shù)效果，本研究旨在探析脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路手術(shù)治療LDH應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年10月至2021年10月安陽市第三人民醫(yī)院收治的278例LDH患者作為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組（139例）和觀察組（139例）。對照組：男97例，女42例；年齡20～60（47.28±2.38）歲；LDH類型中央型57例，旁中央型39例，脫出/游離型43例；發(fā)病節(jié)段L4～L576例，L5～S1間隙63例。觀察組：男91例，女48例；年齡21～63（48.06±2.42）歲；LDH類型中央型67例，旁中央型34例，脫出/游離型38例；發(fā)病節(jié)段L4～L572例，L5～S1間隙67例。兩組一般資料（性別、年齡、LDH 類型、發(fā)病節(jié)段）比較，有可對比性（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①LDH符合第9版《外科學(xué)》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、腰椎X線等檢查確診；②存在單側(cè)腿痛，且經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個月后無效；③符合手術(shù)指征，且手術(shù)進(jìn)程順利；④患者對本研究知情，并簽署知情同意書；⑤于安陽市第三人民醫(yī)院接受手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腰部創(chuàng)傷史；②患者椎間盤極外側(cè)突出或存在嚴(yán)重鈣化；③全椎管狹窄；④既往存在腰椎手術(shù)史；⑤既往存在骨質(zhì)疏松病史；⑥合并心力衰竭、冠心病等心血管疾?。虎吆喜ⅠR尾神經(jīng)壓迫癥；⑧合并脊柱惡性腫瘤；⑨合并風(fēng)濕疾病；⑩轉(zhuǎn)院至安陽市第三人民醫(yī)院接受治療。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 接受經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療?；颊吒┡P于手術(shù)臺，接受局部麻醉，根據(jù)患者棘突標(biāo)記后正中線，且于患者髂棘的皮膚外周進(jìn)行投影，標(biāo)記S1關(guān)節(jié)突上緣和L5～S1節(jié)段椎間盤突出靶點的連接線，將棘突中線附近10～15 cm作為穿刺點。局部浸潤麻醉后，借助C臂機(jī)穿刺，經(jīng)透視確定穿刺針沿S1上關(guān)節(jié)突并抵達(dá)靶點部位、自側(cè)位沿著S1上關(guān)節(jié)突達(dá)到S1椎體后上緣作為最佳進(jìn)入位置。放入導(dǎo)絲，于穿刺進(jìn)入點做縱切口抵達(dá)深筋膜層，逐層放置擴(kuò)張?zhí)坠?。插入過程中，若患者存在下肢疼痛劇烈情況，暫停插入并修整角度防止損害神經(jīng)組織；當(dāng)插入過程中遭受阻塞，可采用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔。留置工作套管后，借助內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，清掃外周組織，詳細(xì)檢查硬膜囊以及神經(jīng)根，去除突出髓核組織，并及時修整內(nèi)窺鏡角度確定完全切除。采用射頻止血并對纖維環(huán)進(jìn)行射頻消融、纖維環(huán)成形術(shù)。待復(fù)查后確定神經(jīng)根良好、硬膜囊恢復(fù)正常搏動后，取出套管，逐層縫合。

1.3.2 觀察組 接受脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路手術(shù)治療?；颊呷砺樽沓晒?俯臥于手術(shù)臺，腹部墊腰橋，于正位透視下，投影椎板間的手術(shù)節(jié)段，確定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為穿刺點，用環(huán)鋸去除內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并將套管逐層放置入椎板間隙、黃韌帶外側(cè)，放置工作套管，確定投影處位置準(zhǔn)確，放置內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，并于內(nèi)窺鏡下采用夾持鉗和射頻電極消除黃韌帶的外周細(xì)軟組織。之后于黃韌帶外周部分開窗，打開黃韌帶，將套管順著黃韌帶置入椎管內(nèi)部，觀察外突的髓核組織以及被壓迫的神經(jīng)根組織。顯露受壓的神經(jīng)根，而后再接受椎間盤探查以及摘除髓核。之后，進(jìn)一步向外、向上以及向下探查。取出突出的髓核，并修整內(nèi)窺鏡位置并確認(rèn)完全摘除。最后，采用射頻止血并對纖維環(huán)進(jìn)行射頻消融、纖維環(huán)成形術(shù)，后續(xù)步驟與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)時間、C臂X線照射次數(shù)、術(shù)后臥床時間以及住院時間。（2）手術(shù)優(yōu)良率。術(shù)后1個月，采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（the Oswestry disability index，ODI）［7］評估患者手術(shù)優(yōu)良率，該表包含單項功能、疼痛對睡眠影響和個人綜合功能3個維度，共有10個條目，每條0～5分，總分值為0～50分，根據(jù)分值將患者手術(shù)效果分為優(yōu)（0～13分）、良（14～27分）、中（28～45分）、差（46～50分），優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和與總例數(shù)之比。（3）術(shù)后并發(fā)癥。比較術(shù)后椎間盤感染、髓核殘留、腹膜后血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。檢測水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間短于對照組，C臂X線照射次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min C臂X線照射次數(shù)術(shù)后臥床時間/d住院時間/d對照組 139 68.22±9.24 12.42±2.04 2.04±0.87 5.97±1.28觀察組 139 57.35±8.46 7.05±1.38 1.24±0.15 5.37±1.04 t 10.230 25.706 10.684 4.289 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 手術(shù)優(yōu)良率 術(shù)后1個月，觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率對比［n（%）］

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比［n（%）］

3 討論

LDH多因患者腰椎各部位存在不同程度的病變，導(dǎo)致脊柱內(nèi)結(jié)締纖維組織損傷，椎間盤組織外突，壓迫神經(jīng)根組織，引發(fā)神經(jīng)性疼痛，影響患者自我活動能力，降低生活質(zhì)量［8］。內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)是臨床常用的治療LDH的方式，可有效去除脊柱內(nèi)病變組織，緩解疾病進(jìn)展，提高患者腰椎功能，臨床療效確切［9］。但仍有部分患者接受椎間孔入路術(shù)后脊柱受到損傷，嚴(yán)重者甚至需接受二次手術(shù)，降低患者手術(shù)治療獲益，不利于患者恢復(fù)。因此，需尋找其他術(shù)式改善患者臨床癥狀。

椎板間入路手術(shù)是利用人體椎板間隙作為手術(shù)入路，并于后方椎板間進(jìn)入，與臨床大部分脊柱外科醫(yī)生操作習(xí)慣相符，對LDH有更好的減壓效果［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、住院時間短于對照組，且C臂X線照射次數(shù)少于對照組，表明脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路手術(shù)治療LDH患者效果顯著，可減少C臂X線照射次數(shù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。原因在于，椎板間入路手術(shù)在術(shù)中可借助擴(kuò)張器在黃韌帶外周放置工作套管，還可借助內(nèi)鏡對黃韌帶進(jìn)行開窗，并去除黃韌帶，后通過外旋工作套管沖破黃韌帶，這種操作流程更易抵達(dá)患者神經(jīng)根肩部，術(shù)中操作更為方便，對縮短手術(shù)時間和減少C臂X線照射次數(shù)具有積極意義；椎板間入路手術(shù)對神經(jīng)根組織產(chǎn)生的干擾較少，可減輕術(shù)中對患者造成的損傷，縮短術(shù)后臥床時間以及住院時間，促進(jìn)患者恢復(fù)［11-12］。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后1個月手術(shù)優(yōu)良率較對照組高，說明脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路手術(shù)治療LDH患者療效顯著，可提高手術(shù)優(yōu)良率。原因在于，椎板間入路手術(shù)可充分去除腰椎側(cè)隱窩骨性、厚重韌帶組織以及椎間盤來源壓迫神經(jīng)根組織，可即刻緩解臨床癥狀，手術(shù)效果確切［13-14］。此外，椎板間間隙平均可達(dá)32 mm，并且該區(qū)域硬膜囊內(nèi)僅含有骶從神經(jīng)，黃韌帶的厚度也相對較薄，為實施手術(shù)提供了天然條件，術(shù)中更易放置工作套管，且易采取椎管探查，對清除髓核組織具有積極意義，進(jìn)而提高手術(shù)優(yōu)良率［15-16］。最后，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較無明顯差異，說明椎板間入路以及經(jīng)椎間孔手術(shù)安全性可，但因本研究隨訪時間較短，研究結(jié)果也有局限，關(guān)于兩種手術(shù)方式治療LDH的安全性及遠(yuǎn)期效果還需今后進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路手術(shù)治療LDH患者效果顯著，可提高手術(shù)優(yōu)良率，減少C臂X線照射次數(shù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。