王翠，胡琳燕，劉培文

［焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院 眼科，河南 焦作 454000］

跌倒是導(dǎo)致老年人傷殘和死亡的重要原因之一，不僅嚴(yán)重威脅老年人的獨(dú)立生活能力和身心健康，而且也增加了社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。臨床研究顯示，老年人跌倒不是偶然發(fā)生的意外，而是由多種因素導(dǎo)致的［1］。視力可直接影響到行走的平衡和姿勢(shì)，視覺(jué)功能減退是老年人跌倒的主要危險(xiǎn)因素之一，可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而跌倒又可能會(huì)對(duì)視覺(jué)功能造成損傷［2］。老年性黃斑變性（senile macular degeneration，SMD）是老年人常見(jiàn)的眼部退行性病變，已成為我國(guó)老年人主要的致盲性疾病，隨著年齡的增加，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［3］。SMD發(fā)生發(fā)展過(guò)程可能對(duì)一系列視覺(jué)功能造成影響，包括視覺(jué)靈敏度、對(duì)比敏感度和視野等。因此，本研究選取SMD患者為研究對(duì)象，通過(guò)研究黃斑變性老年人各種視覺(jué)功能與跌倒的關(guān)系，以便為黃斑變性老年人跌倒的發(fā)生提供預(yù)測(cè)手段和方法，以期預(yù)防與控制黃斑變性老年人跌倒的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020年3月至2021年3月焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院收治的132例SMD患者作為研究對(duì)象。其中男88例，女44例，年齡51～84（69.58±7.32）歲，病程1～15（7.31±2.26）個(gè)月，有1 a內(nèi)跌倒史4人。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《年齡相關(guān)性黃斑變性診斷與治療規(guī)范》［4］中SMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)常規(guī)眼科檢查和影像學(xué)檢查確診；②意識(shí)清楚，精神狀態(tài)正常；③患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②生活完全不能自理；③失訪。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn) 采用跌倒危險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估，該量表包括19個(gè)條目，其中聽(tīng)力異常、夜間是否如廁、實(shí)力異常、軀體感覺(jué)異常、足部疾病、大小便能否控制這6個(gè)條目以0、1分計(jì)分，其余13個(gè)條目以0、1、2、3分計(jì)分?？偡譃?5分，分?jǐn)?shù)越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。0～12分為無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，＞12分為有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 視覺(jué)功能 參照《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表》［5］，良好自然光線下從右向左按照視力表先大后小的順序進(jìn)行視力檢查；采用拓普康CT-80非接觸式眼壓計(jì)測(cè)定眼壓（intraocular pressure，IOP）；采用蔡司頻域光學(xué)相干斷層掃描儀測(cè)定黃斑中央?yún)^(qū)厚度（centre macular thickness，CMT）。

1.3.3 一般資料問(wèn)卷 問(wèn)卷調(diào)查收集所有受試者性別、年齡、受教育程度、體育鍛煉、聽(tīng)力、居住方式、日常生活能力、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等資料，其中采用老年聽(tīng)力障礙量表篩查版（hearing handicap inventory for the elderly screening，HHIE-S）［6］評(píng)估聽(tīng)力，HHIE-S得分不足10分為聽(tīng)力正常，10分以上表示存在聽(tīng)力障礙，并采用單因素分析和多因素回歸分析以上資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入logistic多因素回歸分析，OR值大于1提示該因素是危險(xiǎn)因素，OR值小于1提示該因素是保護(hù)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 經(jīng)評(píng)估，132例SMD患者中，無(wú)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組42例，風(fēng)險(xiǎn)組90例。風(fēng)險(xiǎn)組與無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組年齡、聽(tīng)力、日常生活能力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、受教育程度、體育鍛煉、居住方式、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、睡眠障礙、色覺(jué)、立體視覺(jué)、斜視、玻璃體渾濁比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析［n（%）］

2.2 SMD患者視覺(jué)功能與跌倒風(fēng)險(xiǎn)分析 風(fēng)險(xiǎn)組視力低于無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組，IOP、CMT高于無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 SMD患者視覺(jué)功能與跌倒風(fēng)險(xiǎn)分析（±s）

表2 SMD患者視覺(jué)功能與跌倒風(fēng)險(xiǎn)分析（±s）

注：IOP為眼壓；CMT為黃斑中央?yún)^(qū)厚度；SMD為老年性黃斑變性；1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) 視力 IOP/mmHg CMT/μm無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組42 0.66±0.23 12.47±2.49 196.49±25.46風(fēng)險(xiǎn)組 90 0.48±0.17 15.28±2.35 232.79±27.23 t 5.044 6.278 7.280 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析 以SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)為因變量，以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組賦值為0，風(fēng)險(xiǎn)組賦值為1；年齡51～69歲賦值為1，70～84歲賦值為2；聽(tīng)力正常賦值為1，聽(tīng)力異常賦值為2；日常生活能力正常賦值為1，日常生活能力輕度受損賦值為2，日常生活能力重度受損賦值為3。進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡大、聽(tīng)力異常、日常生活能力障礙、IOP、CMT為SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），平均視力為SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

3 討論

黃斑病變是視網(wǎng)膜黃斑區(qū)病變導(dǎo)致視力不可逆損傷的一組疾病，確切病因仍不明確，可由遺傳、老年性改變、炎癥性病變、外傷及其他眼底病變引起［7］。黃斑病變導(dǎo)致的視力下降或失明會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)［8］。跌倒是引起老年人死亡的一個(gè)重要因素，可為多種因素相互作用導(dǎo)致。本研究中年齡、聽(tīng)力、日常生活能力是SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，而性別、受教育程度、體育鍛煉、居住方式、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、睡眠障礙不是SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。舒茜等［9］在老年人群跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析的報(bào)道中表示，老年人意外跌倒風(fēng)險(xiǎn)與受教育程度、睡眠狀況等有關(guān)，而本研究中SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)與這些因素?zé)o關(guān)，分析可能是納入樣本量和納入對(duì)象的差異導(dǎo)致的。本研究進(jìn)一步分析顯示，年齡、聽(tīng)力異常、日常生活能力障礙為SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，與以往研究［10］結(jié)果一致。聽(tīng)覺(jué)異常的老年患者在行動(dòng)時(shí)難以及時(shí)感知周圍環(huán)境，發(fā)現(xiàn)周圍障礙物，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；老年人日常生活活動(dòng)能力障礙多為器官老化、機(jī)體功能降低、關(guān)節(jié)功能減弱等導(dǎo)致的［11］，而這些因素會(huì)引起移動(dòng)及平衡功能下降，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)［12］。

視覺(jué)功能包括色覺(jué)、光覺(jué)、形覺(jué)等，色覺(jué)是眼睛分辨顏色的能力，光覺(jué)是視網(wǎng)膜對(duì)光的感受能力，形覺(jué)是眼睛辨別物體形狀的能力［13-14］。本研究對(duì)SMD不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者的色覺(jué)、立體視覺(jué)、斜視、玻璃體渾濁進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其與SMD患者跌倒的關(guān)系不大。但既往研究中，視力損害會(huì)增加老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)［15］。進(jìn)一步分析視覺(jué)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，高度風(fēng)險(xiǎn)組視力低于低風(fēng)險(xiǎn)組，IOP、CMT高于低風(fēng)險(xiǎn)組。視力是臨床常用來(lái)衡量視功能狀況的指標(biāo)，也是眼睛在一定距離內(nèi)辨別物體形象的能力［16］。IOP指眼球內(nèi)眼內(nèi)液的壓力，正常情況下，IOP水平相對(duì)穩(wěn)定，但當(dāng)患者出現(xiàn)青光眼等病變時(shí)，為維持眼球?qū)W常數(shù)和角膜屈光面光學(xué)特性，IOP會(huì)異常升高［17］。CMT是玻璃體膜變形增厚、代謝產(chǎn)物堆積導(dǎo)致的，CMT升高提示視網(wǎng)膜上色素沉淀增多，視力降低，其與視力關(guān)系密切，可造成視網(wǎng)膜滲出、出血，破壞視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)［18］。因此，IOP、CMT為SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，視力為SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素。

綜上所述，SMD患者視覺(jué)功能損害與跌倒風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切，年齡、聽(tīng)力異常、日常生活能力障礙、IOP、CMT為SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，視力為SMD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素。本研究有一定局限性，納入樣本量不足，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響，同時(shí)在視力上未對(duì)患者中心視力、周圍視力及立體視力進(jìn)行分類分析，后續(xù)可增加樣本量進(jìn)一步探討。