任朋丹，宋琳琳

（商丘市第一人民醫(yī)院 腫瘤放射科，河南 商丘 4761000）

非小細胞肺癌多為吸煙、空氣污染、電離輻射等因素所致，患者可出現(xiàn)呼吸困難、體質(zhì)量下降等癥狀，降低患者生活質(zhì)量，威脅患者生命安全［1］。放射治療是針對肺癌的重要局部治療手段，主要利用高能放射性核素的射線抑制腫瘤細胞的生長、分化，達到殺死癌細胞的目的，可延長患者的生存期，提高患者生存質(zhì)量［2］。但部分患者放療后會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中放射性心臟損傷（radiation-induced heart disease，RIHD）為較嚴重的惡性腫瘤放療后并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復進度，降低患者生存質(zhì)量，導致不良預后。因此，探討非小細胞肺癌患者放療后發(fā)生RIHD的影響因素，并制定針對性干預方案降低放療后RIHD的發(fā)生風險至關(guān)重要。鑒于此，本研究將重點分析非小細胞肺癌患者放療后發(fā)生RIHD的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準［2018審（101）號］。選取2018年6月至2021年4月商丘市第一人民醫(yī)院收治的144例非小細胞肺癌患者作為研究對象。其中男81例，女63例；年齡48～73（61.92±5.32）歲；放療時間4～8（5.81±0.54）周；體質(zhì)量指數(shù)18.2～26.3（22.52±1.04）kg·m-2；疾病類型腺癌85例，鱗癌59例。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①非小細胞肺癌符合《內(nèi)科學》（第8版）［3］中診斷標準，且經(jīng)病理學、影像學檢查確診；②首次確診，在商丘市第一人民醫(yī)院進行放射治療；③預計生存期≥6個月；④放射治療后接受6個月隨訪；⑤依從性較好。（2）排除標準：①有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；②伴有其他器官組織病變；③合并自身免疫性疾病；④癌癥復發(fā)；⑤放射治療前存在嚴重心臟病史；⑥因各種原因中斷放療。

1.3 治療方法

1.3.1 放射治療方法 采用立體定向放射治療，方法如下?；颊呷⊙雠P位，真空體模固定，利用廣西細準智能科技有限公司的Yizhun CIPS胸部CT影像處理軟件平掃5 mm薄層，根據(jù)立體定向技術(shù)與三位立體影像重建技術(shù)對腫瘤組織進行精準定位，勾畫出靶區(qū)及周圍敏感組織，再根據(jù)腫瘤的放射生物學原則對靶區(qū)進行多野聚束或非共面多弧照射治療。單次治療劑量3～20 Gy，每日1次，1周5次，總放療次數(shù)3～15次。

1.3.2 RIHD的判定標準及分組方法 非小細胞肺癌患者放療后發(fā)生RIHD的診斷依據(jù)為《放射性心臟損傷診斷標準解讀》［4］中的診斷標準，若患者放療后24 h內(nèi)或隨訪6個月內(nèi)心臟出現(xiàn)病變，病變部位包括心肌、心包、心臟瓣膜、心內(nèi)膜、傳導系統(tǒng)及冠狀動脈的損傷，且經(jīng)河南移媒醫(yī)療科技有限公司的YJL-E1800心電圖機內(nèi)斑點追蹤提示左室縱向應變值下降，則判定為放療后發(fā)生RIHD，將發(fā)生RIHD的患者納入發(fā)生組，反之納入未發(fā)生組。

1.3.3 基線資料 設(shè)計患者基線資料填寫表，詢問并記錄研究所需資料，內(nèi)容主要包括以下幾個方面。（1）一般資料：性別（男、女）、年齡、高血壓史、糖尿病史、放療時間、心臟體積、病理類型（腺癌、鱗癌）、病理分期（Ⅲ、Ⅳ期，病理分期參考《第八版國際肺癌TNM分期修訂稿解讀》［5］判定）、腫瘤位置（左下肺，其他）、放療劑量、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)、放療后卡氏功能狀態(tài)評分表（Karnofsky performance status，KPS）［6］（滿分100分，大于80分者生活能自理，可進行正常活動；70～80分者生活能自理，可勉強進行正常活動；50～70分者生活大部分能自理，但偶爾需要別人幫助，也可勉強進行正常活動；50分以下者生活不能自理，需要人照顧和幫助）、胸悶氣短。（2）實驗室資料：患者放療后，采集空腹外周肘靜脈血6 mL，以3 000 r·min-1速率離心10 min，離心半徑10 cm，取血清備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factorβ1，TGF-β1）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平，試劑盒均選自中生北控生物科技股份有限公司。上述指標操作嚴格遵照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析檢驗非小細胞肺癌患者放療后發(fā)生RIHD的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 RIHD發(fā)生狀況 隨訪6個月，144例非小細胞肺癌患者放療后，有50例患者發(fā)生RIHD，發(fā)生率為34.72%（50/144）。

2.2 基線資料 發(fā)生組高血壓史、心臟體積、腫瘤位置、放療劑量及血清TGF-β1水平與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.3 非小細胞肺癌患者放療后發(fā)生RIHD的影響因素的回歸分析 將2.1中差異有統(tǒng)計學意義的高血壓史、心臟體積、腫瘤位置、放療劑量、血清TGFβ1水平作為自變量并賦值，賦值說明見表2，以非小細胞肺癌患者放療后發(fā)生RIHD情況作為因變量（發(fā)生＝1，未發(fā)生＝0）。經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，有高血壓史、心臟體積偏大、左下肺腫瘤、放射劑量較大及放療后血清TGF-β1水平高是非小細胞肺癌患者放療后發(fā)生RIHD的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值情況

3 討論

目前，臨床常采用化療、手術(shù)、放療等方式治療肺癌患者，放療是已失去手術(shù)根治機會的中晚期肺癌患者的常用治療手段，可控制癌變細胞的擴散與轉(zhuǎn)移，縮小腫瘤體積，維持病情穩(wěn)定。但放療過程中易損傷機體局部正常細胞，損害周圍組織，導致患者出現(xiàn)RIHD，影響預后。王松等［7］研究顯示，肺癌患者放療后RIHD的發(fā)生率為42%，影響術(shù)后恢復。本研究結(jié)果顯示，144例非小細胞肺癌患者放療后RIHD的發(fā)生率為34.72%，可見，非小細胞肺癌患者放療后發(fā)生RIHD的風險較高，積極尋找RIHD發(fā)生的影響因素至關(guān)重要。

本研究初步比較放療后發(fā)生、未發(fā)生RIHD的患者的相關(guān)基線資料，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，有高血壓史、心臟體積偏大、左下肺腫瘤、放射劑量較大及放療后血清TGF-β1水平高是非小細胞肺癌患者放療后發(fā)生RIHD的影響因素，逐條分析原因如下。（1）有高血壓史。有高血壓史患者放療前的血液壓力值較高，放療過程中的放射性物質(zhì)會提高機體內(nèi)的蛋白酶水平，促使患者血壓再次升高，會擴張冠狀動脈血管，損傷動脈內(nèi)皮細胞，刺激血管內(nèi)皮下平滑細胞增殖，增加平滑肌細胞內(nèi)膜通透性，從而導致冠狀動脈疾病的發(fā)生，增加RIHD的發(fā)生風險［8］。建議醫(yī)護人員于放療前實時檢測患者的血壓值，可采取降壓藥物控制血壓，從而降低放療后RIHD的發(fā)生率。（2）心臟體積偏大。心臟體積偏大患者的心臟收縮力不足，心臟收縮功能較弱，當患者進行放療時，會降低體內(nèi)的紅細胞水平，從而再次降低心臟的射血量，減緩血液的流動速率，增加心臟內(nèi)血液黏稠度，進而使氧氣無法正常循環(huán)，導致患者出現(xiàn)低氧癥狀，造成心包炎，增加放療后RIHD的發(fā)生風險［9］。建議醫(yī)護人員為患者制定適當?shù)捏w育運動方案，增強患者的心臟功能，降低RIHD的發(fā)生率。（3）左下肺腫瘤。腫瘤位于左下肺表明病變的組織靠近心臟，而放療是運用高能波束和粒子術(shù)破壞癌變細胞內(nèi)的DNA結(jié)構(gòu)，抑制癌變細胞的生長與分裂，促使癌變細胞消亡，但輻射不僅會殺死癌變細胞，還會破壞機體正常細胞內(nèi)的DNA，對病變周圍組織造成不同程度的損傷，從而增加放療后發(fā)生RIHD的概率［10］。建議醫(yī)護人員應多關(guān)注腫瘤位于左下肺的患者，放療后定期隨訪監(jiān)測患者心肌酶譜指標，及時采取相應干預措施，以減少RIHD的發(fā)生。（4）放射劑量較大。肺癌患者的放療強度與照射體積較大雖然可破壞癌變細胞的染色體，使癌變細胞生長停止，但放射劑量與照射體積較大也會降低患者體內(nèi)正常組織細胞水平，使機體免疫功能下降，內(nèi)分泌紊亂，從而使得患者放療后易受到病原菌的感染，進而增加癌變組織周圍正常器官損傷率，提高RIHD的發(fā)生風險［11］。建議醫(yī)護人員根據(jù)患者病情適當降低放射劑量，避免因放射劑量過高而增加放療后RIHD的發(fā)生風險。（5）血清TGF-β1水平高。TGF-β1是細胞表面的跨膜糖蛋白，對細胞增殖、分化及炎癥反應、免疫功能等有重要的調(diào)節(jié)作用。TGF-β1可調(diào)節(jié)心肌細胞外基質(zhì)蛋白，提高纖維蛋白、膠原和蛋白聚糖的合成，降低基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，且在心肌細胞和心臟成纖維細胞中也能自身合成分泌，是RIHD形成的重要因子。在放療后，患者外周血中RIHD水平異常升高表明患者的心臟受損［12］。建議醫(yī)護人員于非小細胞肺癌患者放療后定期檢測血清TGF-β1水平，必要時可采用藥物降低TGF-β1水平，從而降低RIHD的發(fā)生率。

綜上所述，非小細胞肺癌患者放療后RIHD的發(fā)生與高血壓史、心臟體積偏大、左下肺腫瘤、放射劑量較大及血清TGF-β1水平高等因素有關(guān)，臨床可據(jù)此制定針對性干預方案以降低放療后RIHD發(fā)生率。