張盼可，朱劍，曹書嚴(yán)，王慶彬，宋鑫，周威威，鎬英杰

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450052）

近年來，腰椎間盤突出癥呈年輕化發(fā)展趨勢，越來越多的年輕人腰椎間盤有不同程度的突出，出現(xiàn)不同程度的腰腿痛，從而影響日常工作和生活［1］。傳統(tǒng)的椎板開窗椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出的經(jīng)典術(shù)式，但因椎管旁醫(yī)源性損傷大及術(shù)后腰椎不穩(wěn)、鄰近節(jié)段退變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的升高［2］，該術(shù)式不適合應(yīng)用于腰椎序列尚可、無明顯骨質(zhì)增生、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等影像學(xué)表現(xiàn)的年輕患者。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和深入，內(nèi)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)逐漸流行，其中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術(shù)都被用于治療腰椎間盤突出癥［3-4］。因此，本研究收集了接受上述兩種術(shù)式治療的患者的臨床數(shù)據(jù)，比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、臨床療效、并發(fā)癥等，為患有腰椎間盤突出癥并且需要手術(shù)治療的年輕患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎間盤突出；②持續(xù)的腰部或下肢疼痛癥狀，與MRI、CT、DR影像學(xué)檢查一致，經(jīng)保守治療3個(gè)月無效；③患者及家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎間盤突出；②存在腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、中重度腰椎管狹窄等；③責(zé)任節(jié)段有腰椎手術(shù)史；④合并椎管內(nèi)感染、占位等疾病。

1.2 一般資料 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)、門診及電話隨訪，回顧性分析2019年1月至2020年8月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科住院的60例單節(jié)段腰椎間盤突出患者的一般資料。其中男38例，女22例；年齡15～42（28.35±6.42）歲；術(shù)前常規(guī)接受腰椎MRI、CT檢查及腰椎正側(cè)位、動力位DR檢查。患者腰部或下肢疼痛癥狀與影像學(xué)檢查相符。對所有患者講述兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥的可能發(fā)生情況，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，其中椎間孔鏡組30例，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）組30例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)節(jié)段、突出程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 椎間孔鏡組 患者取俯臥位，兩側(cè)胸腹部墊空，C形臂透視下克氏針定位責(zé)任節(jié)段椎間隙，后正中旁開1.5 cm作為進(jìn)針點(diǎn)位置并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，沿定位位置，使用1 g·L-1的利多卡因進(jìn)行皮膚、皮下局部麻醉，穿刺針穿入，C臂透視，見位置良好，穿刺針已突破黃韌帶，達(dá)到目標(biāo)椎間盤位置。拔出穿刺針針芯，插入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲分別置入擴(kuò)張管、工作通道。再次透視，見工作通道放置位置滿意。置入脊柱內(nèi)鏡，鏡下見脂肪組織及黃韌帶結(jié)構(gòu)，清理脂肪，咬除部分黃韌帶，進(jìn)入椎管，見硬脊膜及神經(jīng)根受壓明顯。工作套管旋轉(zhuǎn)神經(jīng)根，切除髓核。減壓徹底，囑患者咳嗽，見神經(jīng)根松弛，硬膜搏動良好。再次探查神經(jīng)根不受壓迫，射頻燒灼椎間盤破裂口，行纖維環(huán)成形，出血點(diǎn)給予射頻止血，拔出脊柱內(nèi)鏡及工作通道，縫合切口。

1.3.2 UBE組 全身麻醉成功后患者取俯臥位，兩側(cè)胸腹部墊空，C臂透視定位責(zé)任節(jié)段上下椎體雙側(cè)椎弓根體表投影位置。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，貼護(hù)皮膚，分別取上下椎體椎弓根投影為觀察通道和操作通道，依次分層切開皮膚、皮下組織、深筋膜。剝離器分別鈍性分離棘突及椎板表面的肌肉組織，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，分別放入鏡頭和克氏針，C臂透視見鏡頭和克氏針遠(yuǎn)端交匯于責(zé)任節(jié)段椎板間隙，射頻刀頭進(jìn)一步分離椎板上下緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。適當(dāng)擴(kuò)大上下椎板間隙，咬除黃韌帶，充分暴露硬膜及神經(jīng)根，探查突出的髓核組織，將突出的椎間盤髓核組織徹底取出。再次鏡下探查見硬膜搏動良好，硬膜囊及神經(jīng)根松弛，無受壓跡象。沖洗切口，嚴(yán)格止血。并于操作通道內(nèi)留置引流管，牢固固定?？p合手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（收集桶中液體總量-沖洗用生理鹽水總量）、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2 疼痛評分 腰腿痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）（術(shù)前VAS評分于入院采集病史時(shí)評估，術(shù)后3個(gè)月VAS評分于門診復(fù)查時(shí)評估）：在紙上劃一條長10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自己疼痛的程度在此橫線上劃出1個(gè)記號，表示疼痛程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4.3 功能障礙 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）［5］（術(shù)前于入院采集病史時(shí)評估，術(shù)后6個(gè)月電話隨訪時(shí)評估）：由10個(gè)問題組成，每個(gè)問題有6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，選擇第1個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后1個(gè)選項(xiàng)得分為5分。如果問答了10個(gè)問題，計(jì)分方法是實(shí)際得分/50（最高可能得分）×100%，如果有1個(gè)問題未回答，則計(jì)分方法是實(shí)際得分/45（最高可能得分）×100%，數(shù)值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.4 療效 末次隨訪時(shí)根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)［5］評估患者癥狀改善情況。優(yōu)，即癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良，即有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，即癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差，即治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

1.4.5 并發(fā)癥 觀察并記錄患者下肢感覺異常、手術(shù)切口愈合不良、硬脊膜撕裂、硬膜外血腫、腰椎感染、術(shù)后復(fù)發(fā)、類脊髓高壓綜合征等發(fā)生情況。

1.5 術(shù)后管理 兩組患者術(shù)后管理由同一治療組完成，術(shù)后常規(guī)給予抗炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。UBE組根據(jù)引流量情況決定拔除引流管時(shí)間，兩組根據(jù)切口情況定期更換敷料。床上軸向翻身，佩戴腰圍下地活動，避免彎腰及久坐。出院前復(fù)查腰椎MRI，患者可自行佩戴腰圍下地活動且感覺良好，即可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，可院外拆線，囑患者3個(gè)月后來院門診復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，方差不齊的采用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 椎間孔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于UBE組，術(shù)中出血量少于UBE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

注：UBE為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后住院時(shí)間/d椎間孔鏡組30 63.07±14.58 34.50±9.59 3.03±1.50 UBE組 30 86.51±29.80 60.63±11.61 5.90±1.63 t 3.875 9.507 7.104 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 腰腿痛VAS評分 術(shù)后3個(gè)月，兩組腰腿痛VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組同一時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后兩組腰腿痛VAS評分比較（±s，分）

表3 術(shù)前、術(shù)后兩組腰腿痛VAS評分比較（±s，分）

注：UBE為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡；VAS為視覺模擬評分。

VAS組別 例數(shù)評分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月t P椎間孔鏡組30 5.78±1.10 1.50±0.64 17.218 ＜0.001 UBE組 30 5.95±1.35 1.55±0.66 19.521 ＜0.001 t 0.524 0.297 P 0.602 0.768

2.3 ODI指數(shù) 術(shù)后6個(gè)月，兩組ODI指數(shù)較術(shù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組ODI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較（±s，%）

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI指數(shù)比較（±s，%）

注：UBE為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡；ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù)指數(shù)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月ODI t P椎間孔鏡組30 40.93±3.81 11.87±2.57 32.360 ＜0.001 UBE組 30 39.27±4.80 10.47±2.45 27.814 ＜0.001 t 1.489 2.162 P 0.142 0.035

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況及末次隨訪時(shí)優(yōu)良率 椎間孔鏡組出現(xiàn)3例并發(fā)癥，1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，再次接受椎間孔鏡手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；1例在手術(shù)要結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血壓升高、心率加快、肢體麻木等突發(fā)情況，迅速結(jié)束手術(shù)，給予頭低足高位、鎮(zhèn)靜、降壓等處理，手術(shù)后第2天，患者恢復(fù)正常；1例術(shù)后返回病房觀察室后出現(xiàn)下肢感覺異常，術(shù)后第3天已逐漸恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。UBE組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例手術(shù)切口愈合不良，床旁加縫1針后，切口逐漸愈合。1例術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢感覺異常，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫藥物，出院時(shí)，下肢癥狀已好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.999）。兩組均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，椎間孔鏡組優(yōu)23例，良5例，可1例，差1例；UBE組優(yōu)25例，良4例，可1例。椎間孔鏡組優(yōu)良率為93.33%，UBE組優(yōu)良率為96.67%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.999）。

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰椎退行性疾病之一，組成腰椎間盤的髓核或者纖維環(huán)退變之后，在外力作用下，髓核突破纖維環(huán)向椎管內(nèi)突出或者脫出，壓迫硬脊膜或神經(jīng)根出現(xiàn)不同程度的腰腿痛等癥狀［6］。椎管減壓、融合內(nèi)固定手術(shù)是治療腰椎退行性疾病的有效手術(shù)方式，傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，不適合單純腰椎間盤突出的年輕患者。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下腰椎突出間盤摘除已逐漸應(yīng)用于臨床，其中就包含經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和UBE技術(shù)。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是在單個(gè)通道內(nèi)進(jìn)行，除了從側(cè)后方經(jīng)椎間孔到達(dá)神經(jīng)根或脊髓腹側(cè)對其進(jìn)行減壓外［7］，還可經(jīng)椎板間隙入路，突破黃韌帶，直接進(jìn)入椎管進(jìn)行減壓操作。手術(shù)切口不足1 cm，對椎板表面肌組織破壞小。而UBE技術(shù)是在2個(gè)通道內(nèi)（長約1 cm的觀察通道和長約1.5 cm的操作通道）進(jìn)行，經(jīng)椎板間隙進(jìn)入椎管對神經(jīng)進(jìn)行減壓。本研究中兩種手術(shù)入路方式與傳統(tǒng)手術(shù)相似，解剖相對一致，并且醫(yī)生有較好的內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此手術(shù)時(shí)間均較短，兩種手術(shù)均是在水介質(zhì)下進(jìn)行，應(yīng)注意避免術(shù)中水壓過高造成的術(shù)后頭痛［8］。適當(dāng)?shù)乃畨杭吧漕l操作可起到止血作用，出血量較少。但UBE組需應(yīng)用剝離器鈍性分離椎板表面肌組織，制造進(jìn)出水通道，需對椎板上下緣甚至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)行一定程度的骨性切除，對肌肉及骨組織的破壞較椎間孔鏡組大，出血量增多，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后住院時(shí)間延長。椎間孔鏡手術(shù)是在同軸內(nèi)鏡系統(tǒng)下進(jìn)行，視野范圍窄，器械活動受限，手術(shù)操作難度較高。器械需通過內(nèi)徑較小的套管，常規(guī)器械無法應(yīng)用，因此需配置專門的內(nèi)鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械，手術(shù)器械小，效率不高。UBE組鏡頭和器械操作在2個(gè)通道內(nèi)，視野廣，器械活動范圍大，除了對同側(cè)神經(jīng)減壓外，還可越至對側(cè)進(jìn)行神經(jīng)探查和減壓操作［9］。器械不受套管的限制，可應(yīng)用常規(guī)手術(shù)器械，效率較高。本研究中，術(shù)后兩組腰腿痛VAS評分及ODI指數(shù)較術(shù)前均有改善，末次隨訪時(shí)優(yōu)良率較高，與劉俊杰等［10］和Eun等［11］的研究結(jié)果一致，證明兩種術(shù)式均是治療腰椎間盤突出癥的有效手術(shù)方式。但術(shù)后6個(gè)月兩組ODI功能障礙指數(shù)差異顯著，UBE組ODI指數(shù)較術(shù)前改善，考慮與UBE技術(shù)活動范圍廣、減壓更徹底有關(guān)，尤其對椎管相對較小的患者更有優(yōu)勢［12］。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行的，整個(gè)手術(shù)過程患者意識清醒，手術(shù)醫(yī)生可根據(jù)患者術(shù)中實(shí)時(shí)反饋輔助判斷是否對神經(jīng)有刺激或損傷，安全性較高。但意識清醒的同時(shí)無形中又增加了患者的恐懼感，另外局部麻醉效果有限，在椎板間入路突破黃韌帶以及套管旋轉(zhuǎn)牽開神經(jīng)根進(jìn)行減壓時(shí)對硬脊膜和神經(jīng)根刺激較大，疼痛明顯，因此患者術(shù)中體驗(yàn)相對較差，部分對疼痛敏感的患者，其手術(shù)可能無法繼續(xù)進(jìn)行下去，需更換手術(shù)方式。另外椎間孔鏡技術(shù)還可用于無法耐受全身麻醉的老年患者的姑息手術(shù)，緩解神經(jīng)癥狀，提高生活質(zhì)量［13］。而UBE技術(shù)是在全身麻醉下進(jìn)行的，患者術(shù)中體驗(yàn)較好，可以在椎管內(nèi)進(jìn)行大范圍操作，但對于無法耐受全身麻醉手術(shù)的老年患者來說，可能無法實(shí)施。另外，全身麻醉手術(shù)費(fèi)用較局部麻醉高，住院時(shí)間長，UBE組花費(fèi)更高。

雖然兩種術(shù)式療效好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但同時(shí)有研究報(bào)道了下肢感覺異常、硬脊膜撕裂、硬膜外血腫、腰椎感染、術(shù)后復(fù)發(fā)、類脊髓高壓綜合征等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［14-15］。本研究中椎間孔鏡組中1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，考慮患者術(shù)后過早久坐及彎腰負(fù)重導(dǎo)致椎間盤再次突出；1例在手術(shù)要結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血壓升高、心率加快、肢體麻木等突發(fā)情況，考慮為類脊髓高壓綜合征［16］；1例術(shù)后返回病房觀察室后出現(xiàn)下肢感覺異常，考慮突破黃韌帶時(shí)患者對疼痛刺激過于敏感，向椎管內(nèi)給予局部麻醉藥物導(dǎo)致。UBE組1例手術(shù)切口愈合不良，考慮操作通道筋膜層縫合不夠緊密，滲液明顯所致；1例術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢感覺異常，考慮神經(jīng)根與周圍組織粘連較重，與術(shù)中分離時(shí)牽拉神經(jīng)根時(shí)間長有關(guān)。內(nèi)鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是由于內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展時(shí)間不長，學(xué)習(xí)曲線陡峭，特別是開展早期，并發(fā)癥的發(fā)生在所難免。因此，隨著新技術(shù)的開展，一些手術(shù)細(xì)節(jié)要做得更加完善，提前制定好并發(fā)癥的干預(yù)措施，以免出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均是治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的有效手術(shù)方式，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。但相比之下，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，花費(fèi)更低；UBE技術(shù)操作更靈活，效率更高，減壓更徹底。