張杰平，王金玉，陳圓輝，張翠蓮

（河南大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450003）

得益于胚胎冷凍技術(shù)和低溫保存技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)全胚冷凍和凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）日益流行。最初僅作為預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生的補(bǔ)救措施，后來(lái)擴(kuò)展到越來(lái)越多其他的適應(yīng)證。既往多項(xiàng)研究表明，全胚冷凍策略是否優(yōu)于新鮮胚胎移植（embryo transfer，ET）與獲卵數(shù)有關(guān)，當(dāng)獲卵數(shù)低于一定值時(shí)，全胚冷凍策略或許不具優(yōu)勢(shì)［1-5］。但目前針對(duì)多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者這方面的研究很少。PCOS患者臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，促排卵過(guò)程中表現(xiàn)為卵巢高反應(yīng)者占多數(shù)，因此，以往多推薦采取全胚冷凍策略以降低OHSS的發(fā)生率，然而也有一部分PCOS患者在促排卵過(guò)程中表現(xiàn)為低反應(yīng)和（或）慢反應(yīng)。有研究認(rèn)為獲卵偏少的PCOS患者更適合鮮胚移植，但對(duì)于獲卵數(shù)的臨界值，目前尚不明確［6］。為此，本研究通過(guò)比較PCOS人群不同獲卵數(shù)范圍新鮮ET和全胚冷凍后首次FET的妊娠結(jié)局，探討全胚冷凍策略在PCOS患者中獲益的獲卵數(shù)臨界值，為臨床上PCOS移植策略的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年6月至2021年6月于河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行超促排卵后首次移植的PCOS患者的臨床資料。PCOS的診斷采用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）20歲≤年齡≤45歲；（2）促排卵方案為促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）方案或拮抗劑方案；（3）獲卵數(shù)≤20枚；（4）移植1～2枚D3胚胎；（5）納入周期為ET或全胚冷凍后首次FET周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）染色體異?；騊GT助孕周期；（2）子宮異常，如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等；（3）既往復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或反復(fù)種植失敗。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案 （1）GnRH-a降調(diào)節(jié)方案：在月經(jīng)周期第2～4天肌內(nèi)注射醋酸曲普瑞林（Ipsen Pharma Biotech，注冊(cè)證號(hào)H20140298）3.75 mg，30～40 d后行陰道超聲和血激素水平檢查，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)［內(nèi)膜厚度＜5 mm，竇卵泡直徑3～5 mm；卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）＜5 IU·L-1，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）＜5 IU·L-1，雌二醇（estradiol，E2）＜50 ng·L-1，孕酮（progesterone，P）＜1μg·L-1］后開(kāi)始給予促性腺激素（gonadotropin，Gn）啟動(dòng)，或黃體期每日皮下注射醋酸曲普瑞林（Ferring Gmbh，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160237）0.1 mg，連續(xù)用藥16～18 d，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后啟動(dòng)Gn。結(jié)合Gn用量和天數(shù)、血激素水平及優(yōu)勢(shì)卵泡群直徑等決定扳機(jī)時(shí)機(jī)，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020674）或者基因重組HCG（默克雪蘭諾，注冊(cè)證號(hào)S20110045）4 000～10 000 IU誘發(fā)排卵，33～38 h后取卵。（2）拮抗劑方案：月經(jīng)第2～4天啟動(dòng)Gn，當(dāng)有≥1個(gè)卵泡直徑≥12 mm或血LH≥10 IU·L-1或E2≥600 ng·L-1時(shí)，每日加用GnRH拮抗劑醋酸西曲瑞克（默克雪蘭諾，注冊(cè)證號(hào)H20140476）皮下注射0.25 mg至扳機(jī)日。扳機(jī)可選擇單用HCG或HCG聯(lián)合短效GnRH-a 0.2 mg雙扳機(jī)，余同上。

1.2.2 胚胎移植和黃體支持 根據(jù)患者HCG日的血激素水平、內(nèi)膜厚度等行新鮮ET或全胚冷凍。行新鮮ET的患者于取卵術(shù)后72 h移植1～2枚D3卵裂期胚胎。行全胚冷凍的患者FET周期采用激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜：月經(jīng)周期或藥物撤退性出血的第2～4天開(kāi)始口服戊酸雌二醇片（拜耳，注冊(cè)證號(hào)H20160679）每天4～6 mg，根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整劑量，最大劑量為8 mg，共使用11～20 d。盡量使內(nèi)膜≥8 mm時(shí)，每天口服地屈孕酮片（荷蘭蘇威制藥，注冊(cè)證號(hào)H20170221）20 mg，聯(lián)合黃體酮緩釋凝膠（默克雪蘭諾，注冊(cè)證號(hào)H20140552）90 mg陰道給藥轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，于轉(zhuǎn)化第4天移植1～2枚D3胚胎。黃體支持：新鮮ET周期從取卵日開(kāi)始，F(xiàn)ET周期于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日開(kāi)始，均采用每日地屈孕酮20 mg口服聯(lián)合黃體酮緩釋凝膠90 mg陰道給藥。

1.3 觀察指標(biāo)及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn) 移植后4周行超聲檢查，若提示宮腔內(nèi)外有妊娠囊，則診斷為臨床妊娠；孕12周以內(nèi)的流產(chǎn)診斷為早期流產(chǎn)。臨床妊娠率為臨床妊娠例數(shù)占總移植例數(shù)的百分?jǐn)?shù)；早期流產(chǎn)率為早期流產(chǎn)例數(shù)占臨床妊娠總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以獲卵數(shù)為橫坐標(biāo)，臨床妊娠率為縱坐標(biāo)，描繪新鮮ET和FET周期的散點(diǎn)圖，根據(jù)散點(diǎn)圖生成趨勢(shì)線。結(jié)合趨勢(shì)線，按獲卵數(shù)對(duì)患者進(jìn)行分組。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間數(shù)據(jù)的比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較。采用多因素logistic回歸分析評(píng)估移植策略對(duì)妊娠結(jié)局的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的分組和一般情況 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者1 857例。圖1表示臨床妊娠率與獲卵數(shù)的關(guān)系，由趨勢(shì)線方程得知，ET組臨床妊娠率對(duì)獲卵數(shù)的拐點(diǎn)為12.86。參考趨勢(shì)線，將納入患者按獲卵數(shù)分為A組（獲卵≤6枚，403例）、B組（獲卵7～12枚，870例）和C組（獲卵13～20枚，584例）。3組新鮮ET和FET周期的女方年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、不孕年限、不孕類(lèi)型、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)竇卵泡個(gè)數(shù)（antral follicle counting，AFC）和抗苗勒管激素（antimullerian hormone，AMH）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1～3。

圖1 臨床妊娠率對(duì)獲卵數(shù)的散點(diǎn)圖

表1 A組患者的一般情況

表2 B組患者的一般情況

表3 C組患者的一般情況

2.2 患者的周期特征及臨床結(jié)局 A組患者兩種移 植策略的Gn總劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B、C組患者新鮮ET周期的Gn劑量高于FET，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者新鮮ET周期的扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度大于FET，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A、C組新鮮ET與FET扳機(jī)日的子宮內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4～6。A、B組新鮮ET與FET的臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組患者FET周期的臨床妊娠率高于新鮮ET（P＜0.05）；3組患者接受不同移植策略的中重度OHSS發(fā)生率、異位妊娠率以及早期流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表7～9。

表4 A組患者的周期特征

表5 B組患者的周期特征

表6 C組患者的周期特征

表7 A組患者的妊娠結(jié)局指標(biāo)（%）

表8 B組患者的妊娠結(jié)局指標(biāo)（%）

表9 C組患者的妊娠結(jié)局指標(biāo)（%）

2.3 多因素logistic回歸分析移植策略與臨床妊娠率的相關(guān)性 對(duì)于C組患者，在校正了BMI、基礎(chǔ)FSH、AFC、原發(fā)性不孕比率、Gn總量、平均移植胚胎數(shù)后，發(fā)現(xiàn)移植策略和臨床妊娠率具有相關(guān)性。相較于新鮮ET，C組患者行全胚冷凍-FET的臨床妊娠率更高（OR＝1.53，95% CI：1.03～2.27，P＝0.033）。

3 討論

PCOS在育齡期女性中的發(fā)生率為5% ～10%，特點(diǎn)為稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素體征或高雄激素血癥、B超下卵巢呈多囊樣改變［8-9］。75%的PCOS患者存在無(wú)排卵性不孕，往往要借助于促排卵藥物以實(shí)現(xiàn)妊娠［10］。由于臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，改善PCOS患者的臨床結(jié)局需要個(gè)體化的治療。

全胚冷凍是人類(lèi)輔助生殖技術(shù)的一大進(jìn)步，為臨床醫(yī)生和患者提供了更多的選擇。近幾年越來(lái)越多的研究認(rèn)為移植策略的選擇應(yīng)取決于卵巢反應(yīng)性，全胚冷凍策略在獲卵偏多的患者中可取得更高的妊娠率和活產(chǎn)率，而在獲卵偏少的中低反應(yīng)人群中卻無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)［2-3，11］。Roque等［4］將正常反應(yīng)人群分為獲卵4～9枚和10～15枚兩組，分別比較不同移植策略的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)在獲卵10～15枚組中，全胚冷凍-FET的胚胎著床率和持續(xù)妊娠率均高于新鮮ET，而在獲卵4～9枚組中，兩種移植策略的臨床結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究雖然證實(shí)了全胚冷凍獲益與否與獲卵數(shù)相關(guān)，但得出的獲卵數(shù)臨界值并不一致，也并非針對(duì)PCOS患者?？紤]到PCOS人群的特殊性，是否也可以參考獲卵數(shù)來(lái)選擇更優(yōu)的移植策略呢？何曉霞等［6］比較了獲卵＜15枚的PCOS患者兩種移植策略的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)行新鮮ET策略的患者累積活產(chǎn)率更高，然而該研究?jī)H將所有的低獲卵數(shù)患者進(jìn)行比較，未進(jìn)行分層分析，進(jìn)一步探討獲卵臨界值。本研究結(jié)合趨勢(shì)線進(jìn)行分組，回顧性分析獲卵≤20枚的PCOS患者不同獲卵數(shù)區(qū)間兩種移植策略臨床結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，獲卵≤6枚和7～12枚組患者新鮮ET與FET的臨床妊娠率無(wú)明顯差異，而獲卵數(shù)13～20枚患者全胚冷凍后首次FET的臨床妊娠率高于新鮮ET；對(duì)于中重度OHSS發(fā)生率、異位妊娠率和早期流產(chǎn)率各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明，PCOS患者全胚冷凍策略獲益的獲卵數(shù)最小值為13枚，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異選擇不同的移植策略。

對(duì)于鮮胚移植策略，既往研究多認(rèn)為適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)的獲卵數(shù)可以取得理想的妊娠結(jié)局，獲卵過(guò)少或過(guò)多均對(duì)患者無(wú)明顯益處［12-13］。而對(duì)于全胚冷凍策略，一項(xiàng)納入20 687個(gè)全胚冷凍后首次FET周期的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET周期的活產(chǎn)率與獲卵數(shù)呈正相關(guān)［14］。本研究顯示，隨著獲卵數(shù)的增加，PCOS患者新鮮ET組的臨床妊娠率先升高后下降，而全胚冷凍后FET組的妊娠率持續(xù)升高，這與先前研究的結(jié)果是一致的。獲卵數(shù)超過(guò)一定值后ET周期的妊娠率不再升高的原因可能是過(guò)多的獲卵數(shù)導(dǎo)致雌孕激素水平過(guò)高，降低了子宮內(nèi)膜的容受性［15-16］。而FET周期不伴隨促排卵過(guò)程中超生理水平的激素對(duì)內(nèi)膜容受性的負(fù)面影響，足夠的獲卵數(shù)又降低了無(wú)可利用胚胎的風(fēng)險(xiǎn)，因此，一定范圍內(nèi)臨床妊娠率隨著獲卵數(shù)增加而持續(xù)升高。然而數(shù)據(jù)也表明隨著獲卵數(shù)進(jìn)一步增高，F(xiàn)ET周期臨床妊娠率增幅減緩。有研究表明，對(duì)于PCOS患者，預(yù)測(cè)OHSS的最佳截止點(diǎn)的獲卵數(shù)25.5個(gè)［17］。過(guò)多的獲卵數(shù)會(huì)增加OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，即使進(jìn)行全胚冷凍，在臨床中也應(yīng)盡量將PCOS患者的獲卵數(shù)控制在合適范圍內(nèi)，可獲得理想的妊娠結(jié)局，同時(shí)避免OHSS的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于PCOS患者，獲卵數(shù)≤12枚時(shí)可根據(jù)具體情況考慮新鮮ET或全胚冷凍后FET，當(dāng)獲卵≥13枚時(shí)盡可能選擇全胚冷凍，擇期行FET。但由于本研究樣本量較小，且并未涉及移植囊胚的患者，因此，研究結(jié)果可能并不具有普適性。考慮到PCOS人群個(gè)體差異大，未來(lái)仍需多中心大樣本的前瞻性研究，并進(jìn)一步細(xì)分人群，將對(duì)PCOS患者移植策略的選擇更具指導(dǎo)意義。