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        緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生急性結(jié)腸假性梗阻的危險因素分析

        2022-03-16 12:33:50祝參劉玉寧武海英
        河南外科學(xué)雜志 2022年1期
        關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)因素分析

        祝參 劉玉寧 武海英

        河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科 鄭州 450000

        緊急剖宮產(chǎn)術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥,降低母兒病死率方面具有重要作用,隨著高危妊娠的增加,剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥逐漸增加。其中急性結(jié)腸假性梗阻(actue colonic pseu-obstruction,ACPO)多發(fā)生于術(shù)前禁食時間<6 h的緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦,其病理生理機制尚不清楚。臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等,雖僅有結(jié)腸擴張而非機械性腸梗阻,但可延長患者住院時間及增加其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。基于此,我們通過對緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO產(chǎn)婦的資料進行回顧性分析,并與同期剖宮產(chǎn)術(shù)后未發(fā)生ACPO的產(chǎn)婦進行比較,以探討緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生ACPO的相關(guān)因素,以期為臨床采取針對性防治措施,改善患者的預(yù)后提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1研究對象回顧性分析2018-07—2020-07我院產(chǎn)科收治的33例緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)ACPO患者(ACPO組)的臨床資料。年齡(29.25±3.82)歲,孕周(38.17±2.08)周,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(29.29±4.58)kg/m2。按照與ACPO組5∶1比例選擇同期剖宮產(chǎn)術(shù)后未發(fā)生ACPO者165例作為對照組。年齡(30.40±4.58)歲,孕周(38.22±1.36)周,BMI(29.34±3.81)kg/m2。2組均采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)?;颊呒捌浼覍倬炗喼橥鈺?。

        1.2ACPO診斷標(biāo)準(zhǔn)同時具備以下4個條件:(1)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)進行性腹脹,多伴有腹痛和不同程度的惡心、嘔吐,以及肛門停止排氣、排便。(2)體格檢查見腹部隆起,有壓痛、無反跳痛,叩診鼓音、無動性濁音。(3)腹部X線檢查示結(jié)腸積氣擴張,部分顯示液氣平面。(4)CT、鋇劑灌腸等檢查排除機械性腸梗阻[1]。

        1.3評估項目術(shù)前及術(shù)后白細胞計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白,以及血鉀濃度;術(shù)前胎膜早破時間,手術(shù)時間>1 h,術(shù)中出血量>1 000 mL、剝除子宮肌瘤、應(yīng)用護皮圈比例,術(shù)后體溫>38℃、活動時間>12 h。盆腹部手術(shù)史、便秘史,以及妊娠期糖尿病、高血壓疾病、甲狀腺功能減退。

        1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,經(jīng)方差齊性檢驗Levene檢驗(P>0.05)符合方差齊,進行兩獨立樣本t檢驗。定性資料用頻數(shù)與百分比表示,進行Pearson Chi-squareχ2檢驗;Fisher' s Testχ2檢驗,連續(xù)校正Continuity correctionχ2檢驗。單變量分析中存在顯著性差異的因素進一步納入多變量Logistic回歸分析(向后LR法)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1一般臨床特征除ACPO組產(chǎn)婦術(shù)后的白細胞計數(shù)高于對照組、血鉀濃度低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)之外,2組產(chǎn)婦的其他一般臨床特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 2組患者的一般臨床特征比較

        2.2單因素及Logistic回歸分析結(jié)果便秘史、術(shù)中出血量>1 000 mL、手術(shù)時間>1 h、術(shù)中剝除子宮肌瘤、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔炎、應(yīng)用切口護皮圈比例,以及術(shù)后體溫>38 ℃、離床活動時間>12 h等因素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。以是否發(fā)生ACPO為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進行Logistic回歸分析,手術(shù)時間>1 h、術(shù)中剝除子宮肌瘤、術(shù)后體溫>38℃為緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后的獨立危險因素。見表3。

        表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生急性結(jié)腸假性梗阻的危險因素分析[n(%)]

        表3 Logistic回歸分析結(jié)果

        3 討論

        ACPO因在1948年首次被Ogilvie描述[2],故又稱為Ogilvie綜合征。通常發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦[3],是無機械性因素的升結(jié)腸急性擴張失去蠕動力而導(dǎo)致的腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)運障礙[4]。ACPO一般發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi),亦可發(fā)生在術(shù)后12 d內(nèi)[5],其主要癥狀為腹脹、腹痛、嘔吐,甚至發(fā)熱,主要體征是腹肌緊張、腸鳴音減弱[6]。腹部X線平片可顯示結(jié)腸積氣、擴張,部分患者可顯示液氣平面[7]。關(guān)于ACPO病理生理學(xué)機制目前不十分清楚,可能與抑制性交感神經(jīng)效應(yīng)和興奮性副交感神經(jīng)效應(yīng)之間失衡,導(dǎo)致結(jié)腸自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起結(jié)腸腸腔急性和大面積擴張有關(guān)。最近的文獻綜述中報道了72例剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO[4],指出剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO的發(fā)生與影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的創(chuàng)傷、麻醉或用藥有關(guān);危險因素包括分娩時間長、產(chǎn)婦疲勞、低蛋白血癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛、代謝障礙(甲狀腺功能減退、糖尿病)、電解質(zhì)代謝紊亂(低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥)、前置胎盤[8],以及酸堿平衡失調(diào)等。由于ACPO發(fā)生率很低,是一種少見的產(chǎn)科并發(fā)癥,加之其臨床表現(xiàn)常被剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口和宮縮疼痛所掩蓋,故往往不能及時診治導(dǎo)致腸缺血、穿孔和腹膜炎而危及產(chǎn)婦的生命安全[9-11]。故明確ACPO的危險因素,圍術(shù)期采取針對性防治措施,對改善產(chǎn)婦的預(yù)后至關(guān)重要。

        相關(guān)研究[2]發(fā)現(xiàn),ACPO易發(fā)生在試產(chǎn)失敗,因胎心或產(chǎn)程異常而行緊急剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。術(shù)前經(jīng)陰道檢查宮口開放及胎頭下降情況;部分患者因?qū)m縮疼痛刺激過度通氣,引起腸道大量積氣;臨產(chǎn)后胎頭壓迫子宮下段導(dǎo)致局部組織水腫;部分產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)子宮切口向闊韌帶方向延裂,導(dǎo)致手術(shù)時間延長使腸管長時間暴露于空氣中等[12],均與ACPO的發(fā)生密切相關(guān)。有文獻資料顯示[13],術(shù)中出血量增多是術(shù)后ACPO發(fā)生的危險因素。當(dāng)丟失血容量被生理鹽水和血制品擴容補充時,電解質(zhì)代謝發(fā)生紊亂,可能干擾腸蠕動,增加ACPO風(fēng)險。曾有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后體溫>38℃是緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生ACPO的危險因素[14]。

        本研究對緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO發(fā)生的危險因素進行了探討,結(jié)果顯示:便秘史、手術(shù)時間>1 h,以及術(shù)中出血量>1 000 mL、剝除子宮肌瘤、發(fā)現(xiàn)盆腔炎、應(yīng)用切口護皮圈比例和術(shù)后體溫>38℃、離床活動時間>12 h等因素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。以是否發(fā)生ACPO為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進行Logistic回歸分析,手術(shù)時間>1 h、術(shù)中剝除子宮肌瘤、術(shù)后體溫>38℃為緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生ACPO的獨立危險因素。分析其主要原因為:(1)手術(shù)時間延長,可增加對腸管和腹(盆)腔的干擾,影響術(shù)后腸功能的恢復(fù)。(2)雖然有學(xué)者[15]建議剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)適當(dāng)放寬子宮肌瘤剝除的指征,但由于妊娠期子宮體積增大,剝除子宮肌瘤不但可增加術(shù)中出血量,而且延長了手術(shù)時間。(3)術(shù)后體溫>38℃,應(yīng)警惕因腹腔內(nèi)感染所致,腹腔內(nèi)感染不但可造成腸壁肌運動紊亂,而且可引發(fā)腸壁水腫而影響腸內(nèi)容通過障礙。

        對無腸缺血、穿孔證據(jù)的緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO患者,應(yīng)首選禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持、抗感染等非手術(shù)治療方案;并糾正低蛋白血癥、水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡,以及結(jié)合中醫(yī)、中藥治療等,同時避免使用阿片類和其他抑制腸蠕動的藥物。其成功率為77%~96%,緩解期通常需3~5 d[16-17]。一旦發(fā)現(xiàn)有腸缺血、穿孔的征兆,應(yīng)急診實施手術(shù)。本研究33例緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后ACPO產(chǎn)婦均經(jīng)非手術(shù)治療后3~5 d恢復(fù)排氣、排便,無1例發(fā)生腸穿孔及二次手術(shù)的產(chǎn)婦。

        圍術(shù)期積極采取預(yù)防ACPO措施對加速緊急剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)具有重要意義:(1)術(shù)前加強宣教,臨產(chǎn)后減少過度通氣,采用無痛分娩技術(shù)減少宮縮疼痛。(2)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,減少剖宮產(chǎn)率。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剝除的指征。(3)術(shù)中精細操作,動作輕柔,徹底止血,盡量縮短手術(shù)時間,減少腹(盆)腔暴露時間和術(shù)中出血量。(4)嚴(yán)格無菌操作,發(fā)現(xiàn)羊水污染,采用絡(luò)合碘紗墊擦拭宮腔及子宮下段,甲硝唑沖洗子宮切口。羊水清亮者,吸凈羊水及血液,清除積血塊,采用少量生理鹽水沖洗子宮切口及子宮后穹隆處。(5)關(guān)腹前將大網(wǎng)膜放置于子宮后方,防止大網(wǎng)膜與子宮切口間發(fā)生粘連。(6)糾正貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥。(7)加強抗感染治療,術(shù)后鼓勵患者盡早翻身,離床活動,以促進腸蠕動恢復(fù)。

        綜上所述,手術(shù)時間>1 h、術(shù)中剝除子宮肌瘤、術(shù)后體溫>38℃,是緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生ACPO的危險因素,需采取針對性措施加以防治。

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