曾 寧 陳可涵 鄭洪黎 劉祚燕▲

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川成都 610041；2.成都第一骨科醫(yī)院急診科，四川成都 610041

康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中后抑郁的重要干預(yù)方式之一，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練雖然能夠在一定程度減輕腦卒中后抑郁患者癥狀，但部分患者康復(fù)效果并不理想[1-2]。因此，采取科學(xué)、有效的干預(yù)措施，對(duì)提高腦卒中后抑郁患者康復(fù)效果具有重要意義。社會(huì)交往訓(xùn)練可通過(guò)培養(yǎng)患者人際交往能力，促進(jìn)患者與他人交流，進(jìn)而減輕患者抑郁焦慮[3]。結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法是通過(guò)建立團(tuán)體情景，幫助患者提高團(tuán)體內(nèi)人際交互作用，進(jìn)而改善患者與他人的社交關(guān)系[4]。結(jié)合社會(huì)交往訓(xùn)練與結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法對(duì)抑郁患者人際關(guān)系的改善，考慮將二者聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后抑郁患者中，可進(jìn)一步提高腦卒中后抑郁患者的康復(fù)效果?；诖?，本研究就結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法聯(lián)合社會(huì)交往訓(xùn)練在腦卒中后抑郁患者中的應(yīng)用效果作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至6 月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的120 例腦卒中后抑郁患者為研究對(duì)象?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中后1 個(gè)月內(nèi)接受抑郁自評(píng)量表（self rating depression scale，SDS）[6]評(píng)估，SDS 總分≥53 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神系統(tǒng)疾病史，如精神分裂癥、精神發(fā)育遲緩等；②患有嚴(yán)重軀體疾病或免疫系統(tǒng)疾病；③有高熱驚厥及癲癇病史；④入組前服用過(guò)抗抑郁藥物；⑤意識(shí)不清或認(rèn)知功能障礙；⑥干預(yù)期間依從性差。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組各60 例；研究組中男37 例，女23 例；年齡55～76 歲，平均（65.84±3.88）歲；抑郁程度中輕度19 例，中度32 例，重度9 例。對(duì)照組中男34 例，女26 例；年齡54～79 歲，平均（65.95±3.97）歲；抑郁程度中輕度17 例，中度35 例，重度8 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括飲食指導(dǎo)、健康教育（加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，詳細(xì)講解疾病治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸）、用藥指導(dǎo)（指導(dǎo)患者定時(shí)定量服藥），鼓勵(lì)患者進(jìn)行進(jìn)食、如廁、上下樓梯等日常生活能力鍛煉，加強(qiáng)患者自護(hù)能力培養(yǎng)，減少患者家屬過(guò)分照顧，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者自殺行為的防止措施，增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)對(duì)患者行為、心理的重視，并且指導(dǎo)患者規(guī)律生活、睡眠；行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括心理護(hù)理（如認(rèn)知矯正、注意力控制訓(xùn)練等）、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如肢體肌力被動(dòng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)訓(xùn)練、肢體抗阻訓(xùn)練等）及物理療法（針灸按摩、生物反饋療法）等。所有患者住院期間每周組織治療2 次，90 min/次，出院后隨訪干預(yù)，住院期間和出院后共干預(yù)8 周。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施社會(huì)交往訓(xùn)練：①制訂社會(huì)交往培訓(xùn)課程，將60 例患者分為兩個(gè)班級(jí)，每個(gè)班級(jí)30 例，輪流參加相同的課程，由同一位專業(yè)的心理咨詢師為患者講課；組織患者以8 人為一小組進(jìn)行討論與實(shí)踐；訓(xùn)練期間鼓勵(lì)患者家屬旁聽課程，但是禁止家屬參與課內(nèi)討論。②培訓(xùn)內(nèi)容主要包括理論知識(shí)與實(shí)踐技能，理論知識(shí)包括人際交往概述，加強(qiáng)腦卒中后抑郁相關(guān)知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者認(rèn)真聽課，記錄相關(guān)理論知識(shí)；實(shí)踐技能包括鼓勵(lì)患者與組內(nèi)成員進(jìn)行溝通交流，理解他人對(duì)話內(nèi)容，贊美他人、體驗(yàn)他人情感等，鼓勵(lì)患者傾聽他人發(fā)言、學(xué)會(huì)拒絕別人的要求、接納不同的建議等。每次課程為時(shí)90 min，每周進(jìn)行3 次，前兩周在院期間進(jìn)行訓(xùn)練，出院后再連續(xù)訓(xùn)練6 周，共訓(xùn)練8 周。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法。（1）建立干預(yù)小組，由兩名心理治療師組成（1 名為領(lǐng)導(dǎo)者，1 名為輔助者），均為中級(jí)職稱以上，共同制訂系統(tǒng)化治療方案，將60 例患者劃分為6 個(gè)團(tuán)體，每個(gè)團(tuán)體10 例患者，團(tuán)體性質(zhì)為封閉式、結(jié)構(gòu)式團(tuán)體。（2）由領(lǐng)導(dǎo)者單獨(dú)與每位患者進(jìn)行溝通交流，了解患者個(gè)人情況、心理狀態(tài)等，為患者講解結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法的意義、目的，并向患者進(jìn)行腦卒中后抑郁相關(guān)知識(shí)的宣教。（3）具體實(shí)施內(nèi)容：①指導(dǎo)團(tuán)體成員圍坐一圈，每位患者依次介紹自己，由2 名心理治療師觀察患者表情，并與患者共同制訂團(tuán)體規(guī)則，根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員的具體干預(yù)需求，制訂團(tuán)體活動(dòng)方式；②組織團(tuán)體成員進(jìn)行游戲活動(dòng)，如“猜猜他是誰(shuí)”“心有千千結(jié)”等；③由領(lǐng)導(dǎo)者向團(tuán)隊(duì)成員詳細(xì)講解腦卒中后抑郁相關(guān)知識(shí)，通過(guò)鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒、角色扮演等，講述自身癥狀，并促使成員之間相互了解；④通過(guò)組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行“聽音畫畫”“指尖交流”等活動(dòng)，幫助患者之間相互傾聽、理解；⑤組織成員進(jìn)行“造句”“突破闖關(guān)”等活動(dòng)分享生活中的美好事件；⑥通過(guò)互送禮物、書寫故事書等方式，幫助患者做好分離的準(zhǔn)備，并使團(tuán)隊(duì)成員之間互相給予心理支持。所有患者住院期間（2 周）每周組織治療3 次，90 min/次，出院后每周組織1 次，連續(xù)干預(yù)6 周，共干預(yù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前、干預(yù)8 周，采用SDS、焦慮自評(píng)量表（self rating anxiety scale，SAS）[6]評(píng)估患者心理狀況，SDS、SAS 各包括20 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)分1～4 分，兩項(xiàng)量表總分換算為100 分（分值×1.25），評(píng)分越高提示抑郁、焦慮程度越重，量表Cronbach’α 系數(shù)分別為0.782、0.777。②干預(yù)前、干預(yù)8 周，采用精神障礙患者社會(huì)功能缺損評(píng)定量表（scale of social function deficitmental disorders，SSFD-MD）[7]評(píng)估患者社會(huì)功能，量表社會(huì)參與、家庭生活、自我照料各6 個(gè)條目，與人相處8 個(gè)條目及理解與交流4 個(gè)條目，共30 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5 分，量表總分為30～150 分，評(píng)分越高提示社會(huì)功能越好；量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.950，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.980。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS 評(píng)分比較

干預(yù)8 周，兩組SDS、SAS 評(píng)分低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS 評(píng)分比較（分，±s）

注 t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組干預(yù)后比較。SDS：抑郁自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表

2.2 兩組干預(yù)前后SSFD-MD 評(píng)分比較

干預(yù)8 周，兩組SSFD-MD 中各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SSFD-MD 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后SSFD-MD 評(píng)分比較（分，±s）

注 t1、P1 值為兩組治療前比較；t2、P2 值為兩組治療后比較。SSFD-MD：精神障礙患者社會(huì)功能缺損評(píng)定量表

3 討論

腦卒中后抑郁多發(fā)于腦卒中后幾周至6 個(gè)月內(nèi)，通常癥狀持久，不僅會(huì)對(duì)患者日常生活能力、社會(huì)交往功能造成嚴(yán)重影響，甚至可導(dǎo)致患者出現(xiàn)自殺傾向，不利于預(yù)后[8]。社會(huì)交往訓(xùn)練主要通過(guò)開展社會(huì)交往培訓(xùn)課程，組織患者進(jìn)行社會(huì)交往訓(xùn)練，以提高抑郁癥患者的社會(huì)交往能力，有利于緩解患者負(fù)面情緒[9-10]。但單獨(dú)通過(guò)社會(huì)交往訓(xùn)練對(duì)患者心理狀態(tài)的改善效果有限。因此尋找有效的干預(yù)措施，對(duì)減輕患者抑郁、改善患者社會(huì)功能尤為重要。結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法是在團(tuán)體情境下促進(jìn)患者之間的交互作用，通過(guò)學(xué)習(xí)、觀察等方式，改善抑郁癥患者與他人之間的交往，屬于經(jīng)歷性的體驗(yàn)[11-12]。結(jié)合社會(huì)交往訓(xùn)練與結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法的優(yōu)勢(shì)，考慮將二者聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后抑郁患者中，可進(jìn)一步提高患者康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8 周，研究組SDS、SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法聯(lián)合社會(huì)交往訓(xùn)練可減輕腦卒中后抑郁患者抑郁、焦慮情緒。分析原因在于，結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法通過(guò)將患者劃分為封閉式、結(jié)構(gòu)式的小團(tuán)體進(jìn)行干預(yù)，可更有效地評(píng)估每位患者病情，有利于針對(duì)不同患者抑郁程度制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)而改善患者心理狀況[13-14]。同時(shí)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法可幫助患者學(xué)會(huì)傾聽、分享，學(xué)會(huì)在與他人交往的過(guò)程中，尊重、理解他人，并且接納自己，通過(guò)學(xué)習(xí)溝通技巧，與他人建立良好的人際關(guān)系，有利于緩解自身心理壓力[15-16]。結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法通過(guò)組織成員分享生活中的美好事件，幫助患者感受到生活中的美好，進(jìn)而提高患者治療的自主積極性，有利于提高康復(fù)治療效果，減輕患者抑郁、焦慮情緒[17]。同時(shí)該療法可促使團(tuán)隊(duì)成員之間互相給予心理支持，可幫助患者做好面臨回歸社會(huì)后的各種問題，為患者樹立積極生活的信心，減輕患者心理壓力，進(jìn)而提高康復(fù)治療效果[18-19]。此外本研究通過(guò)觀察兩組患者干預(yù)前后的社會(huì)功能，結(jié)果顯示，干預(yù)8 周，研究組SSFDMD 中各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法聯(lián)合社會(huì)交往訓(xùn)練可提高腦卒中后抑郁患者的社會(huì)功能?？紤]原因主要為，社會(huì)交往訓(xùn)練通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行理論與實(shí)踐技能的培訓(xùn)，使患者學(xué)會(huì)如何與他人相處，幫助患者學(xué)會(huì)傾訴、贊美、拒絕等表達(dá)情感的方式[20-21]。通過(guò)加強(qiáng)成員之間的溝通交流，促使患者進(jìn)行更深入的自我認(rèn)識(shí)、自我接納，進(jìn)而緩解患者抑郁情緒，有利于改善患者社會(huì)交往能力[22]。在進(jìn)行社會(huì)交往培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，實(shí)施結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法，可針對(duì)每位患者不同抑郁程度進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，制訂適合患者的團(tuán)體規(guī)則與活動(dòng)，幫助患者與他人建立信任，保持團(tuán)體內(nèi)和諧的氛圍[23-24]。同時(shí)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法可通過(guò)各種小游戲、活動(dòng)，幫助患者與他人分享自身經(jīng)歷，與其他患者之間產(chǎn)生共鳴，進(jìn)而幫助患者認(rèn)識(shí)、接納疾病，并采取積極的方式應(yīng)對(duì)，有利于患者社會(huì)功能的改善[25]。

雖然結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法與社會(huì)交往訓(xùn)練對(duì)腦卒中后抑郁患者具有較好的干預(yù)效果，但也存在一定局限性。如結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法中心理治療師的工作強(qiáng)度較大，易對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生影響；兩種干預(yù)方法均處于團(tuán)體情境中，無(wú)法充分暴露個(gè)人問題，無(wú)法針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)。因此在對(duì)患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法及社會(huì)交往訓(xùn)練的過(guò)程中，應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者個(gè)人問題的關(guān)注，在常規(guī)護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)與患者的溝通交流，深入了解患者的心理狀態(tài)，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。此外本研究納入樣本量有限，觀察時(shí)間較短，未來(lái)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤評(píng)估，有利于提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理療法聯(lián)合社會(huì)交往訓(xùn)練可減輕腦卒中后抑郁患者抑郁、焦慮情緒，提高患者社會(huì)功能，未來(lái)可考慮將兩種干預(yù)方式推廣，有利于促進(jìn)腦卒中后抑郁患者康復(fù)，改善患者預(yù)后。