徐 煜

浙江省衢州市人民醫(yī)院手術(shù)室，浙江衢州 324000

肺癌屬于高發(fā)性的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生率和死亡率均較高，并且隨著空氣污染加重，加上人們不良的生活習(xí)慣，也是患病率和致死率升高的重要原因[1-2]。臨床上治療肺癌以手術(shù)為主，腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展，尤其是側(cè)臥位胸腔鏡手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，其具有安全性高、恢復(fù)快、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢[3-4]。但是其在實(shí)施過程中，患者體腔長時(shí)間暴露于空氣中，加上麻醉藥物應(yīng)用、沖洗液、手術(shù)患者和患者心理因素等共同作用，容易造成患者低體溫等不良事件發(fā)生，影響了手術(shù)治療效果[5-6]。為了更好地提高手術(shù)治療效率，降低術(shù)中低體溫等不良事件的發(fā)生，采取有效的保溫方式顯得尤為重要[7-8]。筆者擬探討充氣式保溫毯加溫在側(cè)臥位胸腔鏡手術(shù)患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省衢州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2018 年2 月至2021 年1 月行側(cè)臥位胸腔鏡手術(shù)患者256 例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肺癌；②術(shù)前患者體溫正常；③具有明確性的手術(shù)指征；④可以正常的語言溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的視力、聽力功能障礙；②有其他類型的手術(shù)禁忌證；③并發(fā)精神類或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各128 例。對照組男68 例，女60 例；年齡26～78 歲，平均（55.62±10.42）歲；病灶位置：左側(cè)肺78 例，右側(cè)肺50 例；病灶直徑1.31～5.12 cm，平均（3.10±0.78）cm；心功能分級：Ⅱ級58 例，Ⅲ級70 例。觀察組男72 例，女56 例；年齡27～79 歲，平均（54.73±11.52）歲；病灶位置：左側(cè)肺75 例，右側(cè)肺53 例；病灶直徑1.33～5.18 cm，平均（3.09±0.75）cm；心功能分級：Ⅱ級57 例，Ⅲ級71 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究在患者知情同意情況下開展，經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 研究方法

兩組患者在進(jìn)入到手術(shù)室之前，手術(shù)室內(nèi)護(hù)理人員將手術(shù)室室內(nèi)溫度進(jìn)行設(shè)定，保持恒定溫度25℃左右，如果手術(shù)過程中需要調(diào)整溫度，保持誤差在±2℃，濕度為40%～60%。進(jìn)入手術(shù)室之后，將原來病床服裝脫去，通過醫(yī)用升溫毯逐步預(yù)熱床墊，保證手術(shù)過程中床墊在40℃左右，采用棉被進(jìn)行遮蓋，降低身體暴露的部位，輸液前的1 h，對其輸液的液體進(jìn)行預(yù)設(shè)，預(yù)熱溫度保持在36～38℃，對腹腔內(nèi)沖洗液加熱，保持溫度在36～38℃。

對照組：手術(shù)室內(nèi)護(hù)理人員對充氣加溫儀的溫度進(jìn)行設(shè)定，保持41℃，保溫毯覆蓋在患者的下半身，手術(shù)結(jié)束后停止覆蓋。觀察組：手術(shù)室內(nèi)護(hù)理人員對充氣加溫儀的溫度進(jìn)行設(shè)定，保持溫度范圍在36～40℃，保溫毯在患者的頸部后方、背部和雙臂進(jìn)行覆蓋，注意不能遮擋手術(shù)區(qū)域，麻醉之前，對保溫毯升溫，保持溫度恒定，手術(shù)結(jié)束之后，停止對保溫毯進(jìn)行加溫。手術(shù)過程中，注意觀察患者體溫變化，如果體溫＞37℃，調(diào)整升溫方式，保持體溫恒定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況 在患者進(jìn)入手術(shù)室、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)和麻醉蘇醒時(shí)，對患者核心體溫進(jìn)行測定，每例患者測量3 次，取平均值作為最后患者的體溫值。

1.3.2 觀察兩組不同時(shí)間點(diǎn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)情況 在患者手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)30 min、術(shù)后72 h 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況，患者在采集靜脈血之前2 d 禁止食用西紅柿、香蕉、橘子、咖啡、茶、巧克力等食物，禁止吸煙和服用精神類藥物。晨起采集空腹靜脈血液，3000 r/min，離心20 min，放置在-20℃冰箱保存?zhèn)洳?。依照說明書，放射免疫法檢測血清皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）。

1.3.3 觀察兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間情況 護(hù)理人員記錄患者氣管拔管時(shí)間、胸腔引流管拔除時(shí)間。

1.3.4 觀察兩組不良反應(yīng)情況 主要觀察術(shù)中低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，術(shù)中低體溫是指手術(shù)開始30、60 min及結(jié)束前3 個(gè)時(shí)間段的體溫值，取平均值，術(shù)后寒戰(zhàn)指手術(shù)結(jié)束到患者麻醉蘇醒時(shí)間段內(nèi)患者發(fā)生寒戰(zhàn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況比較

兩組進(jìn)入手術(shù)室、手術(shù)開始時(shí)體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)和麻醉蘇醒時(shí)體溫均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況（℃，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況（℃，±s）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cor水平比較

兩組組間、時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cor 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：觀察組手術(shù)30 min、術(shù)后72 h Cor 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cor 水平比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cor 水平比較（±s）

注 與本組手術(shù)開始時(shí)比較，aP ＜0.05；與本組手術(shù)30 min 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05。Cor：血清皮質(zhì)醇

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間情況比較

觀察組氣管拔管時(shí)間、胸腔引流管拔除時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間情況比較（h，±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間情況比較（h，±s）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)中低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

體溫是人體的五大生命體征中的一項(xiàng)，人體有自身的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，一般情況下，人體將體溫維持在37℃左右，手術(shù)患者機(jī)體處于麻醉狀態(tài)，體溫的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)很難在手術(shù)過程中維持于正常水平[9-10]。圍手術(shù)期側(cè)臥位胸腔鏡手術(shù)患者體溫影響因素比較多：①首先是手術(shù)室的溫度，隨著精準(zhǔn)舒適化醫(yī)療服務(wù)不斷發(fā)展，手術(shù)室內(nèi)溫度可以控制在22～24℃，人體的體溫則是處于37℃左右，這樣手術(shù)室溫度和人體溫度有一定的溫差值存在，但是手術(shù)室溫度不能過高，如果過高會誘發(fā)細(xì)菌的繁殖[11-12]。資料顯示[13-14]，22～24℃的手術(shù)室溫度是細(xì)菌繁殖速度最慢的溫度，在此溫度條件下，手術(shù)室內(nèi)的細(xì)菌可以受到最大程度的限制，這樣就可以減少手術(shù)感染的發(fā)生。手術(shù)過程中，切口過長時(shí)間暴露于外環(huán)境中，患者體溫和手術(shù)室溫度之間有一定的差值，機(jī)體溫度的熱量會不斷的丟失，體溫也會隨之降低[15-16]。有研究表明[17-18]，從切口開始，患者的體溫會以0.5～1.0℃/h 的速度不斷降低，手術(shù)器械進(jìn)入到體腔內(nèi)，中心體溫和外周體溫的差值，會通過器械熱傳導(dǎo)和切口熱量蒸發(fā)的方式快速散失，誘發(fā)患者低體溫的發(fā)生。②術(shù)前為了保證手術(shù)過程中的無菌性，皮膚表面大面積的消毒，會伴隨著酒精的蒸發(fā)，帶走身體很多的熱量，雖然目前消毒液種類明顯增多，但是仍然存在消毒液蒸發(fā)帶走熱量[19-20]。同時(shí)術(shù)中各類沖洗液也會造成體溫和沖洗液的溫度差值，帶走一定的熱量[21-22]。③麻醉藥物的影響，主要是患者麻醉后骨骼肌松弛，外周血管的代償收縮受到了抑制，機(jī)體的熱量會隨著血液循環(huán)逐步向外周分布，同時(shí)麻醉藥物影響了體溫調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)，增寬了機(jī)體體溫調(diào)節(jié)閾值，閾值內(nèi)體溫降低還會促進(jìn)體溫調(diào)節(jié)反射，影響術(shù)中體溫的自我調(diào)節(jié)能力[23-24]。④患者心理因素作用，出現(xiàn)一些緊張、焦慮的情緒，造成交感神經(jīng)興奮，影響機(jī)體的回心血量，進(jìn)而影響到整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能，降低體溫。低體溫會造成患者的免疫功能、血流量、凝血物質(zhì)活性降低和組織供氧水平下降等，血管異常收縮，出現(xiàn)心血管功能異常性改變，同時(shí)低體溫還會造成肝腎血流量的降低，藥物代謝速度減緩，影響了術(shù)后蘇醒時(shí)間，加重寒戰(zhàn)、感染等不良反應(yīng)的發(fā)生比例。

研究顯示[25]，側(cè)臥位胸腔鏡手術(shù)患者肢體暴露面積較大，加上手術(shù)時(shí)間相對較長，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性差，術(shù)中有效的維持體溫是手術(shù)成功的關(guān)鍵性因素之一。本研究中，分別對患者的上半身和下半身肢體分開做充氣式保溫毯升溫，觀察組患者手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)和麻醉蘇醒時(shí)體溫均高于對照組，提示上半身肢體加溫可以最大限度地幫助側(cè)臥位患者進(jìn)行體表熱量傳遞，提高了身體保溫效果。觀察組患者氣管拔管時(shí)間、胸腔引流管拔除時(shí)間均短于對照組，觀察組患者術(shù)中低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組，提示充氣式保溫毯是一種主動加溫方法，其以加熱對流空氣作為基本原理，最大限度地促使熱量在體表發(fā)生熱傳遞，進(jìn)而完成患者機(jī)體的升溫，其可以覆蓋患者身體不同部位，完成上肢或者下肢的體溫維持。通過上半身肢體加溫降低了患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)降低了機(jī)體的低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生比例。

綜上所述，充氣式保溫毯上半身加溫在對側(cè)臥位胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用，可以提高患者恢復(fù)效率，降低低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率。