胡 琴 時(shí) 娟 朱小芹 孫 超

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院骨科，江蘇南京 211000

骨質(zhì)疏松是老年人群的常見(jiàn)癥狀，且在年齡逐漸增加下，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率也會(huì)明顯增加。而在老年人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松后引發(fā)骨折，如股骨頸骨折等，對(duì)其髖關(guān)節(jié)功能及正常生活質(zhì)量造成較大影響[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治上述疾病的有效措施，其對(duì)于改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后生活質(zhì)量提高具有重要意義。術(shù)后有效康復(fù)干預(yù)措施對(duì)于患者預(yù)后及功能恢復(fù)具有重要意義[3]?！?H”式干預(yù)模式即賓館式（Hotel）-醫(yī)院式（Hospital）-家庭（Home）式服務(wù)干預(yù)，其強(qiáng)調(diào)對(duì)患者實(shí)施科學(xué)、舒適及溫馨的干預(yù)措施，幫助患者盡快恢復(fù)健康[4]?！拔宀健狈葱睦碇笇?dǎo)和適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)、術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練、出院前健康宣教及出院后家庭隨訪5 個(gè)步驟康復(fù)指導(dǎo)[5]。在本研究中對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者實(shí)施“3H”聯(lián)合“五步”法干預(yù)，對(duì)比常規(guī)干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年11 月至2020 年11 月我院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60 例。對(duì)照組男33 例，女27 例；年齡61～83 歲，平均（71.25±4.75）歲；文化程度：小學(xué)及以下26 例，中學(xué)及中專23 例，大專及本科11 例；疾病類型：股骨頸骨折30 例，股骨頭壞死21 例，股骨粗隆間骨折9 例。觀察組男35 例，女25 例；年齡60～81 歲，平均（71.09±4.81）歲；文化程度：小學(xué)及以下28 例，中學(xué)及中專22 例，大專及本科10 例；疾病類型：股骨頸骨折31 例，股骨頭壞死19 例，股骨粗隆間骨折10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 周歲；均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；具有正常交流能力；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；病情危重；正接受其他干預(yù)方案；治療依從性差。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組性別、年齡、文化程度、疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，主要包括護(hù)士向患者及其家屬講述疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，出院后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

觀察組實(shí)施行“3H”聯(lián)合“五步”法干預(yù)，具體如下：

1.2.2.1 “3H”式干預(yù) ①賓館式服務(wù)。護(hù)士為患者提供舒適、安全的理念，規(guī)范護(hù)士服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，尊重患者隱私，以溫暖、微笑面對(duì)患者，充分注重患者日常生活、飲食習(xí)慣及合理需求。②醫(yī)院式服務(wù)。護(hù)士在術(shù)前給予患者充分評(píng)估，從而掌握患者對(duì)于手術(shù)及手術(shù)狀況的認(rèn)知度，明確患者心理狀況，并給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，使患者可以積極態(tài)度面對(duì)疾病。在術(shù)后對(duì)患者飲食、術(shù)后疼痛感、心理狀況、訓(xùn)練狀況及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況等進(jìn)行訪視，為其提供科學(xué)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)及相關(guān)健康信息。③家庭式服務(wù)。在出院后，護(hù)士對(duì)患者在出院后進(jìn)行隨訪，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)對(duì)出院后關(guān)節(jié)功能鍛煉及疼痛干預(yù)的指導(dǎo)。

1.2.2.2 “五步”法干預(yù)（1）第一步，患者心理康復(fù)指導(dǎo)。①心態(tài)分析。護(hù)士首先采用訪談的方式，與患者溝通交流，分析患者主要存在以下心態(tài)：急功近利，急于恢復(fù)機(jī)體健康，因此盲目加快術(shù)后鍛煉進(jìn)度；過(guò)于謹(jǐn)小慎微，術(shù)后由于擔(dān)心康復(fù)訓(xùn)練后影響手術(shù)效果而不敢鍛煉；拒絕配合，患者認(rèn)為由于自己年齡較大，因此術(shù)后功能鍛煉的意義不大。②針對(duì)性心理疏導(dǎo)。護(hù)士與患者主動(dòng)溝通時(shí)使用親切稱呼，并以溫和態(tài)度對(duì)話；護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)講述手術(shù)治療的必要性及安全性，同時(shí)讓同類手術(shù)治療恢復(fù)較好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，從而強(qiáng)化患者治療及接受術(shù)后康復(fù)干預(yù)的信心和依從性，緩解其不良情緒；對(duì)心態(tài)為急功近利者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)，循序漸進(jìn)；對(duì)過(guò)于謹(jǐn)小慎微及拒絕配合者，護(hù)士逐一解決其疑惑，并讓其親友充分鼓勵(lì)患者，使其主動(dòng)、積極鍛煉，從而逐漸調(diào)整心態(tài)。（2）第二步，適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)。①術(shù)前體位訓(xùn)練。護(hù)士囑咐患者取仰臥位或半坐臥位，保持髖部屈曲45°以內(nèi)，避免側(cè)臥位，并將患肢保持中立位并外展30°。②護(hù)士囑患者進(jìn)行拱橋鍛煉，保持平臥位，將雙上肢固定在床頭，以頭部作為支撐點(diǎn)，將患肢外展以保持中立位，健側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲，足跟部支撐床面，先做深呼吸，再抬高腹部，使臀部和背部離開(kāi)床面，從而形成拱橋，保持此姿勢(shì)5～10 s，再放下休息5 s，以此為一組，每次進(jìn)行10～20 組。③護(hù)士術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)床上正確使用大小便器具。④髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。護(hù)士指導(dǎo)患者正確進(jìn)行雙側(cè)肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)行屈膝、屈髖活動(dòng)過(guò)程中，髖關(guān)節(jié)保持屈曲度45°以內(nèi)。（3）第三步。①第一階段。在術(shù)后6 h～3 d，護(hù)士讓患者睡氣墊床，雙腿間放置梯形枕，保持中立位，術(shù)后6 h 進(jìn)行被動(dòng)換關(guān)節(jié)背屈。在術(shù)后第1 天拔除尿管實(shí)施股四頭肌、腓腸肌、臀中肌收縮鍛煉。并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)踝關(guān)節(jié)拓屈、背伸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者正確咳嗽和深呼吸。②第二階段。在術(shù)后第4～10 天，護(hù)士指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行上述肌肉收縮鍛煉，并在不增加疼痛感的情況下進(jìn)行屈髖、屈膝鍛煉，屈髖角度在45°以內(nèi)，護(hù)士鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行更衣、洗臉等日常生活活動(dòng)。③第三階段。術(shù)后第11 天至術(shù)后1 年。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行離床活動(dòng)鍛煉，包括坐位至站立訓(xùn)練、扶拐訓(xùn)練及上下樓梯鍛煉等，方式以親身指導(dǎo)和視頻為主，鍛煉時(shí)護(hù)士或其家屬于一旁守護(hù)好。（4）第四步。出院指導(dǎo)。護(hù)士在患者出院時(shí)發(fā)放出院后相關(guān)注意事項(xiàng)手冊(cè)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行體位指導(dǎo)，讓患者出院后繼續(xù)保持平臥位或半臥位，出院3 個(gè)月內(nèi)禁止側(cè)臥位，出院3 周內(nèi)屈髖度在45°以內(nèi)，并逐漸增加，但需<90°。嚴(yán)禁盤腿、二郎腿及彎腰拾物。術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)盡可能避免內(nèi)收內(nèi)旋患肢。此外指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及肌肉鍛煉，根據(jù)循序漸進(jìn)的原則逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間，并先用助行器，3 個(gè)月后方可徒步行走訓(xùn)練。（5）第五步。建立隨訪小組，成員包括科室主任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，于患者術(shù)后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)記錄患者術(shù)后功能恢復(fù)情況等，形式包括電話隨訪、家訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：采用Harris 評(píng)分量表評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效，共5 個(gè)維度，總分0～100 分，優(yōu)：90～100 分；良：80～＜90 分；可：70～＜80 分；差：＜70 分?？們?yōu)良=優(yōu)+良[6]。②日常生活能力及疼痛程度：采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[7]評(píng)價(jià)日常生活能力，共10 個(gè)條目，總分0～100 分，評(píng)分越高則日常生活能力越好；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng)價(jià)疼痛程度，總分0～10 分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，共4 個(gè)維度，24 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5 分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好。比較兩組術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能情況。術(shù)后第1 天及出院時(shí)ADL 評(píng)分、VAS 評(píng)分、生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能情況比較

術(shù)后6 個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后第1 天、出院時(shí)ADL 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較

兩組術(shù)后第1 天ADL 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組出院時(shí)ADL 評(píng)分均高于術(shù)后第1 d，VAS 評(píng)分均低于術(shù)后第1 d 且觀察組ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后第1 天、出院時(shí)ADL 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后第1 天、出院時(shí)ADL 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注 t1、P1 代表兩組術(shù)后第1 天的比較；t2、P2 代表兩組出院時(shí)的比較。ADL：日常生活能力量表；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.3 兩組術(shù)后第1 天、出院時(shí)生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)后第1 天生理、心理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組出院時(shí)生理、心理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系評(píng)分均高于術(shù)后第1 天，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后第1 天、出院時(shí)生活質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后第1 天、出院時(shí)生活質(zhì)量比較（分，±s）

注 t1、P1 代表兩組術(shù)后第1 天的比較；t2、P2 代表兩組出院時(shí)的比較

3 討論

近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，使得老年骨質(zhì)疏松患者發(fā)病率明顯上升[9-12]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患者人數(shù)高達(dá)233 萬(wàn)例，且其發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[13-15]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療此類疾病的重要且有效措施，但由于老年患者對(duì)于疾病及手術(shù)認(rèn)知度較低，且術(shù)后其髖部肌力明顯降低、手術(shù)局部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低等使其活動(dòng)能力明顯下降，若不給予有效干預(yù)措施則可影響預(yù)后[16-18]。本研究對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施“三H”聯(lián)合“五步”法干預(yù)取得了顯著效果。

本研究中，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，且觀察組出院時(shí)ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施“三H”聯(lián)合“五步”法干預(yù)可有效改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，并緩解疼痛感。分析原因主要為“3H”式干預(yù)是將患者心理康復(fù)作為機(jī)體康復(fù)的重要樞紐，以解決患者內(nèi)心疑慮及心理問(wèn)題作為內(nèi)驅(qū)動(dòng)力，促進(jìn)其提升接受治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性和積極性[19-21]，并推動(dòng)患者有效掌握“五步”法，從而充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，患者術(shù)后各康復(fù)訓(xùn)練措施能夠很好落實(shí)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能改善，幫助機(jī)體恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛感[22-25]。本研究中觀察組出院時(shí)生理、心理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。分析原因主要為，通過(guò)“五步法”在圍術(shù)期給予患者分步驟、全方位干預(yù)，從解決患者不良心理情緒著手，提升其治療積極性，術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練幫助患者盡快適應(yīng)術(shù)后生活，并將術(shù)后康復(fù)鍛煉根據(jù)時(shí)間分為3 個(gè)階段，使患者逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，并通過(guò)有效術(shù)后隨訪監(jiān)督和落實(shí)出院后延續(xù)鍛煉，最終可促使生活質(zhì)量明顯提升[26-29]。

綜上所述，“三H”聯(lián)合“五步”法應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升日常生活能力和生活質(zhì)量，減輕疼痛程度。