張耀庭 顧東升 李佩忠

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇淮安 223300

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是鼻科常見疾病，鼻竇炎和鼻息肉通?？珊喜⒋嬖冢摬〕Ｍ瑫r(shí)累及多個(gè)鼻竇，鼻塞、流涕、頭痛等均是其常見癥狀，該病易遷延不愈且癥狀易反復(fù)發(fā)作，難以完全治愈[1-2]。研究顯示[3]，老年人是該病的高發(fā)群體，其主要原因是老年人免疫功能較差并且容易合并各種基礎(chǔ)疾病。手術(shù)切除是目前治療該病比較有效的一種手段，但術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)鼻腔黏液纖毛清除系統(tǒng)受損的情況[4-5]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)雖有一定效果，但并發(fā)癥較多并且有較高的復(fù)發(fā)率，近些年手術(shù)聯(lián)合術(shù)后用藥逐漸成為慢性鼻竇炎伴鼻息肉治療的趨勢[6]。本研究觀察鹽酸氨溴索對鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)后患者的療效和復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《慢性鼻-鼻竇炎的診斷和治療指南》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，疾病分型為Ⅰ～Ⅳ型；②年齡18～60 歲；③患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已知對藥物過敏；②手術(shù)禁忌證；③入院前1 個(gè)月內(nèi)急性鼻腔感染；④囊腫、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等；⑤未能進(jìn)行規(guī)律隨訪。

1.3 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）210 例慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者為研究對象，所有患者均接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組105 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2017-11 號）。

表1 兩組一般資料比較

1.4 研究方法

1.4.1 手術(shù)方法 所有患者均于全麻下進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)前以氣管插管對患者全麻，使用腎上腺素棉片將鼻腔充分收斂。采用鼻內(nèi)鏡下Messerklinger 徑路開放鼻竇。利多卡因腎上腺素鉤突前及中鼻甲前端局部注射后，剝離子切除鉤突，開放前組篩竇，息肉鉗擴(kuò)大上頜竇自然口，清除竇腔內(nèi)息肉樣腫物及膿性分泌物，止血。術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查，清除囊泡和鼻腔分泌物。1.4.2 用藥方法 對照組術(shù)后常規(guī)糖皮質(zhì)激素干預(yù)，地塞米松（新鄉(xiāng)新輝制藥廠，批號：0611052）5 ml+10 ml 0.9%氯化鈉注射液（浙江尖峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：030607）霧化吸入，2 次/d，持續(xù)應(yīng)用1 個(gè)月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用鹽酸氨溴索（天津藥物研究院藥業(yè)，批號：110766）霧化吸入，鹽酸氨溴索30 mg+10 ml生理鹽水，2 次/d，持續(xù)應(yīng)用1 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組療效比較。采用Lund-Mackey 鼻竇CT 評分[8]評估療效，觀察鼻竇及竇口復(fù)合體病變范圍的改善情況，單側(cè)總分12 分，雙側(cè)24 分，治愈：治療后評分≤2 分；好轉(zhuǎn)：治療后評分較治療前降低，但＞2 分；無效：評分未降低?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組癥狀比較。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]于治療前1 d 及治療后1 個(gè)月評價(jià)患者主觀癥狀改善情況，包括鼻塞、流涕、嗅覺障礙，每項(xiàng)0～10 分，評分越高癥狀越嚴(yán)重。③兩組降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）比較。治療前1 d 及治療后1 個(gè)月使用化學(xué)發(fā)光分析法檢測PCT 水平，金標(biāo)法檢測血清hs-CRP 水平，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清IL-6 水平。④兩組1 年復(fù)發(fā)率比較。術(shù)后隨訪1 年，記錄1 年內(nèi)鼻息肉復(fù)發(fā)情況。術(shù)后1 年經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜病變（黏膿涕、黏膜炎癥水腫、鼻息肉），且癥狀持續(xù)1 個(gè)月無明顯緩解，需行最大化藥物治療，即判定為鼻息肉復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后癥狀評分比較

治療前，兩組鼻塞、流涕、嗅覺障礙評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組鼻塞、流涕、嗅覺障礙評分均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后癥狀評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后癥狀評分比較（分，±s）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組PCT、hs-CRP、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組PCT、hs-CRP、IL-6 水平均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較。PCT：降鈣素原；hs-CRP:超敏C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6

2.4 兩組1 年內(nèi)鼻息肉復(fù)發(fā)情況比較

治療后1 年觀察組13 例（12.38%）復(fù)發(fā)，對照組24 例（22.86%）復(fù)發(fā)，觀察組1 年復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.970，P=0.046）。

3 討論

研究顯示[10-11]，近80%的慢性鼻竇炎患者可同時(shí)伴有鼻竇解剖異常等生理情況，這使患者正常的鼻腔鼻竇黏膜結(jié)構(gòu)受到損傷，導(dǎo)致鼻內(nèi)分泌物在鼻內(nèi)蓄積阻塞并產(chǎn)生鼻息肉，這也是老年人產(chǎn)生多種呼吸道癥狀重要原因。鼻內(nèi)鏡具有清晰術(shù)野和高分辨率，有利于術(shù)者在手術(shù)中盡量減少正常黏膜和結(jié)構(gòu)受到的損傷，同時(shí)也能保證對病變部分的清除，并減少不必要的損傷，對促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用[12-13]。但鼻竇內(nèi)鏡術(shù)對鼻黏膜的損傷難以完全避免，術(shù)后持續(xù)用藥是一種提高治療效果、促進(jìn)患者康復(fù)的有效手段[14]。

本研究顯示，觀察組治療后總有效率較對照組高，并且治療后觀察組鼻塞、流涕、嗅覺障礙評分顯著低于對照組。鹽酸氨溴索的黏液調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)，具有增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)黏液排除等效果，此外還可減輕氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，降低黏液纖毛系統(tǒng)受到的損害，有利于加快鼻腔黏膜形態(tài)和功能恢復(fù)，也可提升鼻黏膜纖毛傳輸速率，改善患者的生存質(zhì)量[15-16]。

本研究顯示，治療后觀察組PCT、hs-CRP、IL-6水平顯著低于對照組。在變應(yīng)性鼻炎的病情進(jìn)展中，鼻腔黏膜的免疫功能紊亂是其重要環(huán)節(jié)，炎癥細(xì)胞因子是導(dǎo)致這一環(huán)節(jié)的關(guān)鍵因素，尤其是IL-6 等IL 在患者外周血中表達(dá)水平升高，其作用尤為顯著[17-18]。巨噬細(xì)胞或T 細(xì)胞分泌的IL-6 對細(xì)胞間黏附分子表達(dá)具有促進(jìn)作用，趨化中性粒細(xì)胞，進(jìn)而引起組織細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，最終導(dǎo)致鼻腔黏膜炎癥損傷加重[19-20]。鹽酸氨溴索是一種黏液促排劑、黏液調(diào)節(jié)劑，對纖毛運(yùn)動(dòng)、鼻腔黏膜分泌物的分泌均有促進(jìn)作用，還可起到潤滑鼻腔、黏液溶解作用[21-24]。研究顯示[25-26]，鹽酸氨溴索對于表面活性物質(zhì)的分泌具有促進(jìn)作用，對于炎癥細(xì)胞因子的聚集具有抑制作用，也可抑制炎癥介質(zhì)的合成和溶酶體酶釋放，通過以上機(jī)制起到恢復(fù)鼻腔黏膜功能的作用。梁衛(wèi)勤等[27]研究顯示，術(shù)后給予鹽酸氨溴索霧化吸入治療有利于改善鼻竇炎伴鼻息肉相關(guān)癥狀，促進(jìn)鼻腔功能恢復(fù)，可明顯降低IL-6、IL-17、IL-23 等炎癥因子表達(dá)水平，該結(jié)果與本研究結(jié)論互為印證。

本研究顯示，治療后1 年觀察組鼻息肉復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后持續(xù)性使用鹽酸氨溴索改善臨床療效、有利于促進(jìn)鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，這對預(yù)防鼻息肉復(fù)發(fā)有一定效果[28]。

綜上，慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者在鼻竇內(nèi)鏡術(shù)后使用鹽酸氨溴索治療有利于提高臨床效果，降低鼻息肉復(fù)發(fā)率，具有推廣價(jià)值。