曾小娃 劉明珠 阮雅青

廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東陽(yáng)江 529500

壓力性損傷又稱壓瘡，為臨床中常見的護(hù)理問題與護(hù)理難題，壓力性損傷的發(fā)生增加了護(hù)理工作量與難度，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者身心負(fù)擔(dān)與醫(yī)療費(fèi)用[1]。壓力性損傷如果處理不當(dāng)，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，加重原有疾病病情，甚至感染引發(fā)敗血癥[2]而導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為壓力性損傷屬慢性、難愈性創(chuàng)面，具有組織低氧血癥、微血管數(shù)量少、缺乏修復(fù)因子與上皮化延遲等特點(diǎn)[3]，當(dāng)前臨床針對(duì)壓力性損傷的處理方法主要包括傷口清洗、 藥物外敷、封閉式負(fù)壓引流與新型敷料應(yīng)用等[4-5]，但應(yīng)用效果不一。壓力性損傷屬“瘡瘍”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)生不外內(nèi)外二因，瘡瘍多發(fā)于長(zhǎng)期臥床生活不能自理的患者，這部分患者氣血運(yùn)行不暢，皮膚、經(jīng)筋失于溫煦、濡養(yǎng)，復(fù)受長(zhǎng)期壓迫，局部肌膚腐爛，染毒成瘡，治療應(yīng)以活血散瘀、去腐生肌為主[6]。本研究對(duì)陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的2、3 期壓力性損傷患者采用分組護(hù)理，觀察組采用雷火灸聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏外敷，并與采用濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合壓力性損傷護(hù)理的對(duì)照組進(jìn)行比較，探究雷火灸聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏在2、3 期壓力性損傷的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020年10月至2021年5月收治的2、3 期壓力性損傷患者60 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)信封法分為對(duì)照組與觀察組，每組30 例。對(duì)照組中，男19 例，女11 例；年齡41～69歲，平均（57.39±6.38）歲；病程15 d～6 個(gè)月，平均（1.32±0.19）個(gè)月；部位：骶尾部17 例、足跟部7 例、髖部3例、臀部2 例、 肩背部1 例； 損傷分期：2 期14 例，3 期16 例。觀察組中，男20 例，女10 例；年齡43～71 歲，平 均（57.64±6.92）歲；病 程1～8 個(gè)月，平 均（1.37±0.20）個(gè)月；部位：骶尾部15 例、足跟部8 例、髖部3例、臀部2 例、肩背部2 例；損傷分期：2 期15 例，3 期15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①壓力性損傷診斷與分期符合2016 版美國(guó)壓力性損傷咨詢委員會(huì)制定的壓力性損傷指南[7]，且壓力性損傷分期為2、3 期；②神志清楚，生命體征平穩(wěn)；③有足夠的營(yíng)養(yǎng)支持；④依從性好，可配合醫(yī)護(hù)行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有影響護(hù)理的系統(tǒng)性疾病者，如出血性腦血管疾病（急性期）、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、艾滋病等；②急慢性皮膚病；③免疫缺陷性疾??；④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者；⑤過敏體質(zhì)者或已知對(duì)本藥方成分過敏者，暈針患者；⑥血紅蛋白＜35 g/L；⑦感覺、失語(yǔ)及認(rèn)知障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用壓力性損傷護(hù)理聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏外敷，壓力性損傷護(hù)理：使用氣墊床，定時(shí)給予翻身拍背，并提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)壓力性損傷先用0.9%的氯化鈉溶液清洗，對(duì)3 期創(chuàng)面上的壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)，直至暴露出新鮮創(chuàng)面，選擇合適敷料與外用藥控制感染與炎癥反應(yīng)[8]。濕潤(rùn)燒傷膏外敷：充分暴露創(chuàng)面，然后在創(chuàng)面及創(chuàng)面外1～2 cm 的皮膚上均勻外敷濕潤(rùn)燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1900303N），涂抹厚度約為1～2 mm，使藥液自然吸收，然后用無菌紗布包扎，并用膠布妥善固定，根據(jù)滲液情況予換藥，無滲液者每天換藥一次，滲液多者視滲液情況增加換藥頻次，如敷料被污染或脫落應(yīng)隨時(shí)更換。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合雷火灸，對(duì)患者傷口給予外科換藥（具體操作方法同對(duì)照組）后，在創(chuàng)面敷上無菌紗布，實(shí)施雷火灸，視傷口情況采用不同的施灸手法：①實(shí)證，宜施瀉法，具體方法：艾條距皮膚1～2 cm，火力通紅，速度偏快。②兼有虛實(shí)者，可施以平補(bǔ)平瀉，具體方法：艾條距皮膚2～3 cm，火力中等，速度中等。灸至局部皮膚發(fā)紅，患者感覺深部組織發(fā)熱，無灼痛為度，再外敷濕潤(rùn)燒傷膏，操作方法與對(duì)照組相同，1 次/d，施灸過程中經(jīng)常詢問患者的感覺并觀察情況。操作后如見局部燙傷，灸后皮膚紅疹、發(fā)癢，艾煙過敏，灸后起皰等及時(shí)對(duì)癥處理。

兩組患者均開展為期2 周的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 壓力性損傷愈合情況 采用壓力性損傷愈合評(píng)價(jià)量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）[9]評(píng)價(jià)壓力性損傷恢復(fù)情況，量表對(duì)壓力性損傷面積、滲出量、組織類型進(jìn)行評(píng)分，分別為0～10 分，0～3 分，0～4分，量表總分值0～17 分，分值越高，說明壓力性損傷越嚴(yán)重。

1.3.2 肉芽組織生長(zhǎng)情況 護(hù)理3、7、14 d 分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)范圍0～3 分[10]。0分表示肉芽形態(tài)較為正常，質(zhì)地較為堅(jiān)硬；1 分表示肉芽淡紅色且分布較均勻；2 分表示肉芽蒼白或伴炎癥感染；3 分表示肉芽暗紅且存在壞死。

1.3.3 換藥次數(shù)與壓力性損傷愈合時(shí)間 換藥次數(shù)為護(hù)理過程中換藥次數(shù)，壓力性損傷愈合時(shí)間為發(fā)生壓力性損傷的皮膚與周圍皮膚顏色、溫度完全一致或壓力性損傷完全上皮化時(shí)間。

1.3.4 不良反應(yīng) 常見不良事件如皮膚紅疹、燙傷、灸后起皰等，發(fā)生則記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后壓力性損傷愈合情況的比較

護(hù)理前，兩組患者PUSH 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后兩組患者PUSH 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組PUSH 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后壓力性損傷愈合情況的比較（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后壓力性損傷愈合情況的比較（分，±s）

注 與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組觀察組t 值P 值30 30 11.25±2.37 11.43±2.35 0.295 0.769 4.20±0.64a 0.71±0.14a 29.178＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理3、7、14 d 肉芽組織生長(zhǎng)情況的比較

觀察組護(hù)理3、7 d 肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者14 d 肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理7、14 d，兩組患者肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分均低于本組護(hù)理3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理14 d，兩組患者肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分均低于本組護(hù)理7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護(hù)理3、7、14 d 肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分情況的比較（分，±s）

表2 兩組患者護(hù)理3、7、14 d 肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分情況的比較（分，±s）

注 與本組護(hù)理3 d 比較，aP＜0.05；與本組護(hù)理7 d 比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 3 d 7 d 14 d對(duì)照組觀察組t 值P 值30 30 2.49±0.27 1.93±0.10 10.653＜0.001 1.90±0.17a 1.61±0.12a 7.633＜0.001 0.34±0.08ab 0.30±0.08ab 1.937 0.058

2.3 兩組患者換藥次數(shù)與壓力性損傷愈合時(shí)間的比較

觀察組換藥次數(shù)少于對(duì)照組，壓力性損傷愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者換藥次數(shù)與壓力性損傷愈合時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組患者換藥次數(shù)與壓力性損傷愈合時(shí)間的比較（±s）

組別 例數(shù) 換藥次數(shù)（次） 壓力性損傷愈合時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組t 值P 值30 30 31.25±6.37 20.56±3.36 8.130＜0.001 11.25±1.27 9.70±0.82 5.616＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

當(dāng)前臨床研究表明[11-12]，壓力性損傷的發(fā)生與臥床時(shí)間、患者年齡、皮膚改變、運(yùn)動(dòng)性減退等存在密切關(guān)系，患者年齡越大，臥床時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高，且這類患者一旦發(fā)生壓力性損傷，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，難度大，會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。當(dāng)前西醫(yī)對(duì)于壓力性損傷的處理方法主要為傷口清洗、 藥物外敷、封閉式負(fù)壓引流與新型敷料應(yīng)用等[13]，但在治療中應(yīng)用方法不一，耗時(shí)耗力，且療效往往難以達(dá)到預(yù)期。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為壓力性損傷多由肌膚失于濡養(yǎng)所致，或久病不動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈、肌肉、皮膚失于溫煦，乃至皮膚腐爛，染毒成瘡，治法應(yīng)以活血祛瘀、去腐生肌為主。濕潤(rùn)燒傷膏主要由黃芩、黃柏、黃連等藥物組成，主要功效為活血化瘀、涼血生肌、消腫止痛。且現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)[14-15]，濕潤(rùn)燒傷膏具有一定抗菌作用，敷于創(chuàng)面可形成一層保護(hù)膜，不但可促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)，還可抑制細(xì)菌增殖，改善創(chuàng)面微環(huán)境，促進(jìn)其愈合。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組PUSH 評(píng)分低于對(duì)照組，護(hù)理3、7 d 肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分均低于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，壓力性損傷愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示雷火灸聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏在2、3 期壓力性損傷中應(yīng)用可提升壓力性損傷愈合情況，加速肉芽組織生長(zhǎng)速度，減少換藥次數(shù)，縮短愈合時(shí)間，安全性高。劉明珠等[16]報(bào)道結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致，但其研究中指標(biāo)選取視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）為指標(biāo)之一，其比較時(shí)間為治療前及2 個(gè)月后的VAS 評(píng)分，但并未指明是創(chuàng)面疼痛還是換藥所產(chǎn)生的疼痛。雷火灸以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，通過燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱感傳遞至脈絡(luò)及腧穴，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)機(jī)體功能的目的。艾條燃燒所產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぞ哂休^好穿透效果，能夠直達(dá)創(chuàng)面深處，為機(jī)體細(xì)胞活動(dòng)與病態(tài)細(xì)胞提供能量，糾正能量代謝紊亂，激發(fā)機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。鄭娟霞等[17]研究報(bào)道結(jié)果與本研究結(jié)果相仿。本研究不足之處在于所選取樣本量較小，可能導(dǎo)致所得研究結(jié)果存在一定偏倚性，后期可擴(kuò)大樣本量，增加更多客觀指標(biāo)，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究成果。

綜上所述，雷火灸聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏在2、3 期壓力性損傷中應(yīng)用可促進(jìn)壓力性損傷愈合，加速肉芽組織生長(zhǎng)速度，減少換藥次數(shù)，縮短愈合時(shí)間，安全性高。