王姣麗 江澤瑩 黃 潔 張世浩▲

1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院腫瘤科，廣東深圳 518100；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科中心，廣東深圳 518100

伴隨著老齡化的到來，胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折發(fā)生率不斷升高，骨折后患者胸腰部疼痛、活動受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）及經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）可迅速、有效減輕患者疼痛，早期下床活動[1]。但由于患者護(hù)理不當(dāng)，術(shù)后半年內(nèi)傷椎及鄰近椎體再骨折發(fā)生率一直較高。如何減少胸腰椎壓縮性骨折經(jīng)皮成形術(shù)后再骨折的發(fā)生是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。研究顯示，患者依從性差、日常護(hù)理工作不到位是導(dǎo)致鄰椎再骨折的重要因素之一。就如何減少再骨折的發(fā)生，通過對南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科中心收治的96 例胸腰椎壓縮性骨折并接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者進(jìn)行研究，通過延續(xù)護(hù)理服務(wù)和設(shè)立的對照組進(jìn)行對比分析，以評價其對降低再骨折的發(fā)生率、減輕患者疼痛、提高恢復(fù)滿意度的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科中心收治的96 例胸腰椎壓縮性骨折并接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者作為研究對象，按照患者住院順序分為延續(xù)護(hù)理組和對照組，每組48 例。延續(xù)護(hù)理組中，男15 例，女33 例；年齡48～89 歲，平均（65.45±8.21）歲；PKP 手術(shù)39 例，PVP 手術(shù)9 例；單節(jié)段手術(shù)40 例，雙節(jié)段手術(shù)7 例，三節(jié)段手術(shù)1 例。對照組中，男14 例，女34 例；年齡49～87 歲，平均（64.23±9.21）歲；PKP 手術(shù)40 例，PVP 手術(shù)8 例；單節(jié)段手術(shù)39 例，雙節(jié)段手術(shù)8 例，三節(jié)段手術(shù)1 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為骨質(zhì)疏松合并胸腰椎壓縮性骨折；②行PKP 或者PVP 手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行骨折內(nèi)固定治療；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)治療；③不同意進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。

1.2 方法

對照組出院時給予飲食指導(dǎo)、告知復(fù)查時間等；延續(xù)護(hù)理組在上述護(hù)理基礎(chǔ)上，由延續(xù)護(hù)理小組根據(jù)患者及家屬的意見和建議，制定合適飲食方案，并在術(shù)后2 周、1、2、3 個月、1年進(jìn)行電話隨訪和遠(yuǎn)程護(hù)理，指導(dǎo)其定期門診隨訪；對不能到醫(yī)院的患者根據(jù)其需要上門隨訪，包括指導(dǎo)其正確使用助行器、規(guī)律功能鍛煉、指導(dǎo)其服藥藥物、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等，具體實(shí)施內(nèi)容如下。

1.2.1 配置延續(xù)護(hù)理小組成員 組長1 名，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的實(shí)施，由科護(hù)士長擔(dān)任；專科責(zé)任護(hù)士2 名，指導(dǎo)患者出院后相關(guān)護(hù)理問題，并定期電話隨訪，并提供上門護(hù)理指導(dǎo)工作，由經(jīng)過培訓(xùn)的高年資護(hù)士擔(dān)任；醫(yī)生1 名，負(fù)責(zé)患者的復(fù)查及解答延續(xù)性護(hù)理服務(wù)過程中遇到的醫(yī)療相關(guān)問題。

1.2.2 建立患者情況登記本 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、家庭地址、電話號碼、入院時間、診斷、術(shù)前骨密度值、術(shù)前疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、手術(shù)方式、術(shù)后疼痛VAS評分、出院時間、隨訪時間、下地負(fù)重時間、術(shù)后疼痛緩解程度評分、術(shù)后1年骨密度值、患者滿意度評分、是否發(fā)生再骨折（如發(fā)生標(biāo)注發(fā)生部位及時間）等。

1.2.3 護(hù)理方案制定 在患者住院期間制定康復(fù)計劃：以循序漸進(jìn)為原則，以患者能耐受為度，在麻醉藥作用消失后，即可進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動，但不能劇烈，雙下肢交替進(jìn)行。術(shù)后臥床1 d 后可以在腰圍保護(hù)下下床活動，對患者進(jìn)行腰背肌鍛煉指導(dǎo)。腰背肌功能訓(xùn)練方法有：五點(diǎn)支撐法、四點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、飛燕點(diǎn)水法等；正確使用輔助工具（腰圍、拐杖、助行器等）、進(jìn)行疼痛評估等操作。延續(xù)護(hù)理組在出院時驗證陪護(hù)或家庭主要成員是否掌握操作要領(lǐng)，并能獨(dú)立操作，出院后由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，對術(shù)后2 周、1、3 個月、1年進(jìn)行電話隨訪、門診隨訪、上門隨訪的情況隨訪記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組的VAS 評分[3]。評分為0～10 評分，0分：無痛，無任何疼痛感覺；1～3 分：輕度疼痛，不影響工作，生活；4～6 分：中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10 分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。記錄患者術(shù)后2 周、1、3 個月、1年的VAS 評分。②比較兩組術(shù)后1、3 個月及術(shù)后1年的再骨折率。③對兩組手術(shù)前后疼痛緩解程度、術(shù)后服藥依從率、術(shù)后再跌倒率、術(shù)后治療的效果、后期生活恢復(fù)質(zhì)量等方面進(jìn)行調(diào)查。制定滿意度量表并進(jìn)行記錄評價，并對上述指標(biāo)進(jìn)行分析，評價延續(xù)護(hù)理的再預(yù)防胸腰椎壓縮性骨折經(jīng)皮成型術(shù)后的護(hù)理效果，量表評分為0～10 分，評分越高，說明滿意度越高。調(diào)查問卷的Cronbach's α=0.72，調(diào)查問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS 評分的比較

兩組患者術(shù)后2 周、1、3 個月VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），延續(xù)護(hù)理組術(shù)后1年時VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分的比較（分，±s）

組別 術(shù)后2 周 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后1年延續(xù)組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值3.5±0.8 3.4±0.9 0.575 0.566 3.4±0.8 3.4±0.8 0.000 1.000 3.2±0.8 3.3±0.8 0.652 0.516 2.9±0.7 3.2±0.8 2.607 0.011

2.2 兩組患者術(shù)后再骨折率的比較

兩組患者術(shù)后1、3 個月及術(shù)后1年再骨折率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后再骨折率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度評分的比較

兩組患者術(shù)后1、3 個月滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；延續(xù)護(hù)理組術(shù)后1年的滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后滿意度評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后滿意度評分的比較（分，±s）

組別 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后1年延續(xù)組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值8.2±0.6 8.1±0.7 0.751 0.454 8.4±0.7 8.3±0.5 0.805 0.423 9.1±0.6 8.6±0.5 4.435＜0.001

3 討論

延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是一種新型的護(hù)理模式，自1994年提出以來，得到了快速的發(fā)展，隨后也在骨科領(lǐng)域逐步推廣開展[4]。我國近年也在積極開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作[5]，隨著骨科快速康復(fù)理念的不斷強(qiáng)化，延續(xù)護(hù)理服務(wù)在骨科護(hù)理中得到了不斷開展[6-7]，為骨科患者快速康復(fù)提供了有力保障。在延續(xù)護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員可以迅速發(fā)現(xiàn)并解決患者由出院到家庭和社區(qū)護(hù)理過度過程中的問題，為出院后的患者在過渡適應(yīng)過程中提供更專業(yè)有效的護(hù)理服務(wù)，可以獲得更加有效的成果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。延續(xù)護(hù)理服務(wù)表面上增加了護(hù)理人員的工作量，實(shí)際上有效的延續(xù)護(hù)理工作，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，不僅降低了再住院率，可有效減輕患者照顧者的護(hù)理工作量，大大減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕了患者及家屬的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。大部分患者出院后仍需得到延續(xù)性護(hù)理，主要集中在老年、慢性病、恢復(fù)期較長的患者[8]，完善的延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以有效減少再住院率。

骨質(zhì)疏松是胸腰椎壓縮骨折的主要原因，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者同時伴有肌肉酸痛，甚至肌力下降，容易摔倒發(fā)生脆性骨折，而發(fā)生壓縮性骨折后生活自理能力將會進(jìn)一步下降，盡管PKP 和PVP 手術(shù)有效解決了患者的疼痛，可早期下地活動，有效改善患者生活質(zhì)量。但術(shù)后康復(fù)期間不能做到良好的護(hù)理，如果再發(fā)生跌倒，極易發(fā)生骨折不愈合[9]，甚至再次發(fā)生鄰近椎體骨折，從而嚴(yán)重影響患者及家屬生活[10-11]，有報道在椎體穿刺成形術(shù)后再骨折率為10%左右[12]。導(dǎo)致鄰椎再骨折的因素很多[13]，但患者護(hù)理不當(dāng)、功能鍛煉不合適、再受傷均是重要原因，因此做好術(shù)后的長期護(hù)理指導(dǎo)，形成良好的生活習(xí)慣，提高抗骨質(zhì)疏松治療的依從性，降低再骨折的發(fā)生率就顯得尤為重要。因此，本研究同樣適用于未發(fā)生壓縮骨折的骨質(zhì)疏松老年人的護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2 周、1、3 個月VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；延續(xù)護(hù)理組術(shù)后1年時VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1、3 個月及術(shù)后1年再骨折率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1、3 個月時患者恢復(fù)滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；延續(xù)護(hù)理組術(shù)后1年時患者恢復(fù)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示延續(xù)護(hù)理相比對照組可以取得更為滿意的恢復(fù)效果，得到了患者的認(rèn)可?？梢妼π匮祲嚎s性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)，雖然不能改善早期疼痛與再骨折的發(fā)生，但在遠(yuǎn)期療效上相比于對照組有統(tǒng)計學(xué)意義。延續(xù)護(hù)理服務(wù)主要是通過開展家庭宣教和護(hù)理指導(dǎo)，結(jié)合患者自身情況，制定合理個體的診療方案[14-15]，使患者及家屬掌握老年患者發(fā)生胸腰椎壓縮性相關(guān)的危險因素和預(yù)防措施，提高患者及家屬在出院后對預(yù)防再次發(fā)生壓縮骨折的依從性，提高家屬對患者的照護(hù)能力和患者的生活質(zhì)量。研究中，大多發(fā)生再骨折的患者均因為術(shù)后因疼痛減輕，再受傷導(dǎo)致的二次骨折。

對患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，通過定期電話咨詢、護(hù)理指導(dǎo)、上門訪視，增加了護(hù)患之間的互動，能對家庭護(hù)理措施及時進(jìn)行效果評價和追蹤，及時修訂護(hù)理措施，提供必要的護(hù)理幫助，使患者及家屬的護(hù)理水平得到加強(qiáng)[16-17]，以提高預(yù)防老年人再骨折發(fā)生的有效性。延續(xù)護(hù)理實(shí)現(xiàn)患者在出院后同樣可得到連續(xù)的、專業(yè)化的指導(dǎo)性服務(wù)，真正體現(xiàn)以患者為中心，以提高服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[18-20]，同時避免再骨折不僅可以減少患者的痛苦，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時也減輕了患者護(hù)理者的工作量，大大提高了患者及家屬的滿意度。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以有效降低胸腰椎壓縮骨折經(jīng)皮成形術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛程度，提高患者恢復(fù)滿意度。