韓洪躍

江蘇省宿遷市洋河第一醫(yī)院麻醉科，江蘇宿遷 223800

氣管內(nèi)插管是心肺復(fù)蘇急救中的重要環(huán)節(jié)，也是急危重患者維持氣道和呼吸治療的重要手段，目前在基層醫(yī)院實(shí)施氣管內(nèi)插管操作，還是以普通喉鏡經(jīng)口明視為主要插管方式，但困難氣道的存在，是對(duì)能否快速控制氣道從而挽救患者生命的一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。本研究旨在探討一種易于推廣的氣道工具——光棒在困難氣道急救時(shí)氣管內(nèi)插管的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年6月洋河第一醫(yī)院收治的40 例困難氣道患者急診氣管內(nèi)插管的臨床資料，按照氣管內(nèi)插管方法分為光棒輔助組（n=20）和普通喉鏡組（n=20）。光棒輔助組中，男11例，女9 例；年齡19～81 歲，平均（51.0±19.8）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[2]Ⅴ級(jí)。普通喉鏡組中，男14 例，女6 例；年齡21～86歲，平均（53.8±20.6）歲；ASA 分級(jí)Ⅴ級(jí)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病態(tài)肥胖（體重指數(shù)＞40 kg/m2）；②小口（張口度＜3.0 cm）；③齙牙、短頸、小下頜（甲頦間距＜6.0 cm）； ④強(qiáng)直性脊柱炎、 頸椎骨折 （頸后仰度＜80°）；⑤口腔內(nèi)明顯活動(dòng)性出血。本研究經(jīng)過(guò)洋河第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 插管方法

所有病例的氣管內(nèi)插管操作，均由麻醉科同一位具有豐富、熟練操作經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師完成。兩組病例均為經(jīng)口路徑氣管內(nèi)插管，記錄光棒棒體或喉鏡片放入口中到確認(rèn)插管成功的時(shí)間為插管時(shí)間。試插二次未成功者則變更氣管內(nèi)插管方式。

光棒輔助組采用光棒（駝人Light-adjustable）引導(dǎo)盲探氣管內(nèi)插管。操作者戴無(wú)菌手套，評(píng)估病人后將光棒適當(dāng)塑形，折彎長(zhǎng)度以門齒至甲狀軟骨的垂直距離為宜，折彎角度在70°～90°。光棒的棒體前1/3段使用滅菌石蠟油潤(rùn)滑，選擇合適型號(hào)氣管導(dǎo)管，上端固定于定位塞，前端超過(guò)光棒體末端約1.5～2.5 cm，檢查氣管導(dǎo)管套囊無(wú)漏氣，抽空潤(rùn)滑備用。放置牙墊于左側(cè)磨牙部位，輕提下頜，右側(cè)口角置入光棒，當(dāng)桔紅色光斑照亮梨狀隱窩后輕退少許并向正中旋轉(zhuǎn)，緩慢調(diào)整光棒插入的角度和深度，仔細(xì)觀察當(dāng)光斑最亮點(diǎn)顯示于環(huán)甲膜正下方時(shí)固定光棒，左手于定位塞處輕旋氣管導(dǎo)管，向前無(wú)阻力推進(jìn)約5～6 cm，同時(shí)將光棒向胸前方向撤出，調(diào)整導(dǎo)管深度在門齒處約22～24 cm，聽診位置正確，氣囊充氣固定即完成氣管內(nèi)插管操作。若光棒輔助氣管內(nèi)插管首次失敗，需要立即退出光棒，再次評(píng)估患者的氣道解剖，調(diào)整光棒棒體前端的折彎長(zhǎng)度或角度進(jìn)行重新塑形，可以顯著提高第二次氣管內(nèi)插管的成功率。

普通喉鏡組采用 “Macintosh” 喉鏡明視氣管內(nèi)插管，選用合適型號(hào)喉鏡片置于會(huì)厭谷處，上提尋找聲門裂隙。若口腔內(nèi)存在明顯活動(dòng)性出血，需要使用吸引器進(jìn)行持續(xù)吸引。若聲門顯示不清者，可將環(huán)狀軟骨輕輕下壓，以提高聲門顯露率。必要時(shí)可將氣管導(dǎo)管前端折彎呈“J”形狀，沿會(huì)厭正中路徑進(jìn)行試插。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的插管成功率（第一次成功率、第二次成功率、總成功率）；觀察兩組患者的插管時(shí)間（第一次時(shí)間、第二次時(shí)間、平均時(shí)間）；觀察兩組患者的并發(fā)癥情況，包括血氧飽和度 （oxygen saturation，SpO2）＜90%、牙齒損傷、咽喉黏膜損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管成功率的比較

光棒輔助組患者的第一次成功率、 第二次成功率、總成功率均高于普通喉鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）

表1 兩組患者插管成功率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者插管時(shí)間的比較

光棒輔助組患者的第一次時(shí)間、第二次時(shí)間、平均時(shí)間均短于普通喉鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者插管時(shí)間的比較（s，±s）

表2 兩組患者插管時(shí)間的比較（s，±s）

組別 第一次時(shí)間 第二次時(shí)間 平均時(shí)間光棒輔助組（n=20）普通喉鏡組（n=20）t 值P 值11.45±2.01 40.55±10.42 12.263＜0.05 17.57±5.68 49.60±6.04 11.016＜0.05 17.60±9.30 65.35±25.58 7.844＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

光棒輔助組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于普通喉鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

在臨床麻醉工作中，困難氣道是每個(gè)麻醉醫(yī)生必須努力解決的一個(gè)重要問(wèn)題，時(shí)間就是生命，能否快速建立氣道有時(shí)對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸起著決定性作用。隨著可視化技術(shù)的成熟推廣，困難氣道有了完備的應(yīng)急預(yù)案，但在基層醫(yī)院，由于條件的限制可視化技術(shù)常常難以普及，普通喉鏡暴露聲門困難后插管失敗容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至失去生命[3]。為此尋求一個(gè)簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的困難氣道工具有其實(shí)用性和必要性。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)困難氣道管理指南中顯示，光棒輔助氣管內(nèi)插管是困難氣道的插管方法之一[4]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)也推薦該方法為困難氣道使用技術(shù)[5]。

光棒是一根帶有光源并且可以較好塑形的光導(dǎo)管芯，光源位于后端手柄中，前端棒體可以簡(jiǎn)單拆卸。在臨床使用中，主要是利用患者頸部軟組織容易透過(guò)光線的原理[6-7]，根據(jù)光斑的部位和亮度判斷氣管導(dǎo)管的位置，從而在盲探下完成氣管內(nèi)插管。目前臨床上有較多的關(guān)于光棒輔助氣管內(nèi)插管成功的實(shí)踐報(bào)道，論證了光棒輔助氣管內(nèi)插管具有簡(jiǎn)單迅速、成功率高，血流動(dòng)力學(xué)影響小的特點(diǎn)，是解決困難氣道和急癥氣道的重要方法[8-9]，可以廣泛用于困難氣道[10-11]，包括頸椎前屈嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎患者[12]。

本研究對(duì)急診困難氣道患者使用光棒輔助氣管內(nèi)插管的應(yīng)用效果進(jìn)行了觀察，并和普通喉鏡插管方式進(jìn)行了比較。納入本研究的觀察病例均為邀請(qǐng)麻醉科會(huì)診的急危重癥患者，分布于洋河第一醫(yī)院急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)。氣管內(nèi)插管前均采取了簡(jiǎn)易可行的氣道評(píng)估，并將頸椎骨折、口腔內(nèi)明顯活動(dòng)性出血視為困難氣道，因而增加了困難氣道的樣本數(shù)。由于存在部分病例搶救失敗或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療的情況，氣管內(nèi)插管可能存在的咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥隨訪困難，所以僅觀察了插管即時(shí)可見的低氧血癥、牙齒損傷、咽喉黏膜損傷的情況。本研究結(jié)果顯示，光棒輔助組患者的第一次成功率、第二次成功率、總成功率均高于普通喉鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。光棒輔助組患者的第一次時(shí)間、第二次時(shí)間、平均時(shí)間均短于普通喉鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。光棒輔助組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于普通喉鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中的困難氣道患者，頸椎骨折和口腔內(nèi)明顯活動(dòng)性出血占有較大比例。光棒輔助氣管內(nèi)插管用于頸椎骨折患者，不需要過(guò)度后仰患者的頭頸部，不需要用力上挑會(huì)厭以暴露聲門，只需在自然頭位下輕提下頜即可完成氣管內(nèi)插管操作，可最大程度保護(hù)頸椎和頸髓，避免二次損傷，與普通喉鏡插管相比較增加了安全性[13]。在口腔內(nèi)存在明顯活動(dòng)性出血患者，普通喉鏡直視下視野模糊不清，即使在吸引器持續(xù)吸引下有時(shí)聲門的暴露也顯得比較困難，此時(shí)選擇光棒輔助氣管內(nèi)插管操作，可以不受口腔內(nèi)出血的影響[14-15]，在快速建立氣道方面顯得尤為可貴。

光棒輔助氣管內(nèi)插管成功的前提是插管前需要進(jìn)行合適的塑形。折彎的長(zhǎng)度以門齒至甲狀軟骨的垂直距離為宜，折彎過(guò)長(zhǎng)容易誤入食道，折彎過(guò)短則不能靠近聲門裂隙，成人一般多為5～7 cm；折彎的角度在70°～90°[16-17]，喉頭越高折彎角度越大；棒體前端一般距離氣管導(dǎo)管末端約（2.0±0.5）cm，不能超過(guò)Murphy 孔以避免插管時(shí)棒體前移造成氣道黏膜損傷。光棒輔助氣管內(nèi)插管成功的最主要因素在于頸部皮膚的厚薄[18]，環(huán)甲膜正下方是否能顯示出清晰的桔紅色光斑甚為關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，光棒輔助組首次氣管內(nèi)插管失敗了7 例，判斷失敗的原因可能為光棒前端折彎的長(zhǎng)度或角度與氣道解剖上存在差異，在第二次氣管內(nèi)插管前進(jìn)行了重新調(diào)整，其中6 例順利完成了氣管內(nèi)插管操作，其中1 例因?yàn)轭i前存在明顯增厚疤痕導(dǎo)致光斑顯露困難，不能有效引導(dǎo)氣管插管方向，后在ICU 進(jìn)行了氣管切開。普通喉鏡組兩次插管失敗的10 例患者，在更改為光棒輔助氣管內(nèi)插管方法后均獲得成功。

光棒輔助氣管內(nèi)插管在醫(yī)患隔離及院感防控方面也具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。光棒輔助氣管內(nèi)插管時(shí)，操作者遠(yuǎn)離患者口腔，可有效避免血液、分泌物因嗆咳飛濺至顏面部或者進(jìn)入眼睛的可能。氣管內(nèi)插管操作時(shí)光棒位于氣管導(dǎo)管內(nèi)，不直接與患者氣道內(nèi)組織接觸，插管完成后清洗消毒簡(jiǎn)單方便，采用含氯消毒液浸泡或低溫等離子消毒，未見光衰減。目前市場(chǎng)上光棒品牌眾多，價(jià)格低廉,其操作手法簡(jiǎn)便易學(xué)，攜帶方便[19]。近年來(lái)有廠家推出了可一次性使用的光棒棒體，出廠滅菌包裝，規(guī)避了患者之間的交叉感染，對(duì)類似于新冠疫情的高危人群有較好的應(yīng)用前景。

光棒輔助氣管內(nèi)插管由于是盲探插管，也有其局限性。在操作時(shí)要注意手法輕柔不可野蠻暴力，潤(rùn)滑步驟不可缺少，推薦使用合適型號(hào)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管前端柔軟可以減輕對(duì)氣道黏膜的損傷和刺激。采用先照亮梨狀隱窩再后退旋轉(zhuǎn)至正中的手法，可以減少會(huì)厭較大者誤入會(huì)厭谷的概率。對(duì)頸前皮膚較厚或存在瘢痕增生導(dǎo)致光斑不能良好透過(guò)的患者，要及時(shí)更改插管方式。對(duì)部分存在反射的患者，左側(cè)磨牙位置放置牙墊不可忽視，可以有效避免手指咬傷。

綜上所述，與普通喉鏡氣管內(nèi)插管方法比較，急診搶救治療中遇到困難氣道，光棒輔助氣管內(nèi)插管方法具有經(jīng)濟(jì)易學(xué)、用時(shí)短、成功率高、損傷小的優(yōu)勢(shì)，有臨床推廣使用價(jià)值。