盧 芳 尹 琳 章紹金 袁海波 黃愛蓮 李建華

江西省宜春市人民醫(yī)院麻醉科，江西宜春 336000

臨床上，多用胸腔鏡手術(shù)治療胸部疾病，雖為微創(chuàng)手術(shù)，但易損傷臟器，造成術(shù)后劇烈疼痛，延長患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[1-2]。因此，采取何種胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期管理是減輕術(shù)后疼痛，提高患者機(jī)體免疫功能，已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著臨床康復(fù)理念的提升，神經(jīng)阻滯因具有效果顯著，并發(fā)癥少等優(yōu)勢已廣泛開展[3-4]。其中胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）易使患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的術(shù)后認(rèn)知、社會(huì)行為障礙，對身心健康產(chǎn)生一定程度得以影響[5]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）具有較好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果，且有安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能夠緩解患者術(shù)后疼痛，增強(qiáng)其機(jī)體免疫功能[7]。基于此，本研究胸腔鏡手術(shù)患者為例，分別予以SAPB、TPVB 兩種阻滯方式，旨在分析兩組效果并對比組間差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年3月宜春市人民醫(yī)院收治的70 例胸腔鏡相關(guān)手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為SAPB（35 例）和TPVB組（35 例）。SATB 組中，男19 例，女16 例；年齡18～65歲，平均（40.23±2.45）歲；麻醉分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級24例。TPVB 組中，男17 例，女18 例；年齡18～65 歲，平均（40.68±2.51）歲；麻醉分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級22 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者；②年齡18～65 歲；③體重指數(shù)18～25 kg/m2；④術(shù)前麻醉分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺障礙或有瘢痕；②伴重要器官功能障礙；③精神障礙；④近期阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥物史；⑤局麻藥及相關(guān)藥物過敏史；⑥凝血功能障礙；⑦胸部手術(shù)史。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前禁食水，入室后監(jiān)測生命體征（心電圖、心率、血氧飽和度等），建立靜脈通路等。①麻醉誘導(dǎo)。0.03 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H200031037，產(chǎn)品批號20201359）+0.2 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，產(chǎn)品批號35394563）+1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚（西安立邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，產(chǎn)品批號22683494）+0.4 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，產(chǎn)品批號68461659）。3 min 后，予氣管插管、機(jī)械通氣，維系呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②麻醉維持。靶控靜脈輸注血漿把控濃度：丙泊酚、瑞芬太尼分別在0.1 μg/（kg·ml）、0.5 μg/（kg·ml），腦電雙頻指數(shù)值維持在40～60。

SAPB 組：①儀器：便攜式二維超聲（美國），設(shè)定探頭頻率10～13 MHz；②取超聲探頭，探查術(shù)側(cè)第5肋中線水平識別前鋸肌，確定前鋸肌位置。取局麻針（22G），麻醉針經(jīng)超聲引導(dǎo)下刺入前鋸肌表面，現(xiàn)予2 ml（實(shí)驗(yàn)劑量）。待經(jīng)超聲檢驗(yàn)，看到液性暗區(qū)后，回抽無氣、血，注入20 ml 0.5%鹽酸羅呱卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20060137，產(chǎn)品批號64943135）。

TPVB 組：①體位：健側(cè)臥位，T5棘突位置找出并標(biāo)記，并在其垂直于后正中線位置放置探頭，確保后正中線正好與探頭內(nèi)側(cè)相對，并且能清楚顯示T5、T6棘突，探頭移動(dòng)（外側(cè)），便可獲得胸椎旁間隙。②固定探頭，麻醉針進(jìn)針（平面內(nèi)技術(shù)），若T5椎旁間隙與針尖接觸后，回抽無氣、血，注麻醉藥。麻醉期間，見壁層胸膜降低，椎旁間隙處，見麻醉藥擴(kuò)散。

兩組患者術(shù)后僅行靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛[100 μg/kg 舒芬太尼+5 mg 托烷司瓊（青島金峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051695，產(chǎn)品批號20200927）+0.9%生理鹽水，共制成100 ml 溶液]；當(dāng)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分＞4 分，應(yīng)予靜注嗎啡5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

以鎮(zhèn)痛藥品使用情況、疼痛評分、機(jī)體免疫功能為評定指標(biāo)。①鎮(zhèn)痛藥品使用情況：圍手術(shù)期丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼。②疼痛評分[6]：麻醉蘇醒后2、12、24、48 h，患者靜息狀態(tài)下及咳嗽狀態(tài)下VAS 評分，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈。③機(jī)體免疫功能：術(shù)前、術(shù)后1、2 d 患者C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、 降鈣素原（procalcitonin，PCT）、CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藥品使用情況的比較

SAPB 組患者丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼劑量少于TPVB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組藥品使用情況的比較（±s）

表1 兩組藥品使用情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg） 舒芬太尼（μg）SAPB 組TPVB 組t 值P 值35 35 204.56±20.13 289.37±19.68 17.823＜0.001 164.39±15.28 305.38±16.19 37.468＜0.001 105.39±5.83 118.34±5.67 9.421＜0.001

2.2 兩組疼痛評分的比較

兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評分整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SATB 組靜息、咳嗽狀態(tài)疼痛評分低于TPVB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組疼痛評分的比較（分，±s）

表2 兩組疼痛評分的比較（分，±s）

注 與SATB 組相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 靜息狀態(tài)咳嗽狀態(tài)2 h 12 h 24 h 48 h F 值 P 值2 h 12 h 24 h 48 h F 值 P 值SAPB 組TPVB 組35 35 0.83±0.17 2.12±0.56a 1.12±0.26 2.49±0.48a 1.32±0.23 2.43±0.39a 1.23±0.24 1.75±0.31a 30.683 20.375＜0.001＜0.001 1.96±0.46 2.63±0.52a 1.65±0.52 2.52±0.63a 1.78±0.53 2.39±0.64a 2.35±0.56 2.83±0.62a 12.056 3.324＜0.001＜0.001

2.3 兩組機(jī)體免疫功能的比較

兩組患者術(shù)前機(jī)體免疫功能情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的機(jī)體免疫功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SATB 組術(shù)后1、2 d 的CRP、PCT、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低 于TPVB 組，CD8+高于TPVB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組機(jī)體免疫功能的比較（±s）

表3 兩組機(jī)體免疫功能的比較（±s）

注 與SATB 組同期比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d F 值 P 值PCT（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d F 值 P 值SAPB 組TPVB 組35 35 8.18±1.25 8.23±1.32 18.61±4.08 22.69±5.17a 14.56±4.69 17.16±3.98a 72.208 12.147＜0.001＜0.001 0.03±0.01 0.03±0.01 0.17±0.04 0.19±0.03a 0.12±0.03 0.17±0.04a 203.269 306.923＜0.001＜0.001組別 例數(shù) CD3+（%）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d F 值 P 值CD4+（%）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d F 值 P 值SAPB 組TPVB 組35 35 64.56±5.79 65.54±5.54 53.45±5.37 57.53±5.12a 57.67±5.21 60.67±5.68a 14.154 45.614＜0.001＜0.001 39.491±5.58 38.46±5.10 27.67±5.42 30.78±3.69a 30.46±3.12 32.10±3.65a 30.742 50.577＜0.001＜0.001組別 例數(shù) CD8+（%）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d F 值 P 值CD4+/CD8+（%）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d F 值 P 值SAPB 組TPVB 組35 35 39.46±2.19 39.56±2.23 35.64±2.23 29.34±2.36a 31.16±5.25 24.05±4.92a 186.210 49.454＜0.001＜0.001 1.25±0.22 1.26±0.19 0.89±0.27 1.08±0.18a 1.12±0.23 1.32±0.25a 11.162 22.634＜0.001＜0.001

3 討論

胸腔鏡手術(shù)歸屬微創(chuàng)胸外科手術(shù)，是指利用現(xiàn)代先進(jìn)手術(shù)器械和影像學(xué)技術(shù)，在胸壁套管或微小切口內(nèi)完成復(fù)雜胸內(nèi)手術(shù)?，F(xiàn)階段，臨床普遍胸腔鏡手術(shù)，該術(shù)式憑借微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛苦小等特點(diǎn)，較傳統(tǒng)開胸術(shù)優(yōu)勢明顯，更滿足皮膚美容需求[8-10]。值得注意的是，雖然胸腔鏡手術(shù)對患者僅造成較小創(chuàng)傷，但受到術(shù)口、麻醉藥物影響，患者會(huì)伴有劇烈疼痛感存在機(jī)體免疫功能異常情況，均會(huì)對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一直都能夠程度影響[11-12]。有研究指出[13]，為減輕疼痛、提高機(jī)體免疫功能，于胸腔鏡圍手術(shù)期選擇更優(yōu)質(zhì)的麻醉方式具有時(shí)效性。

目前，臨床區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方法有TPVB、SAPB等，其中TPVB 鎮(zhèn)痛效果明確，但因存在操作復(fù)雜、操作難度高等現(xiàn)象，臨床應(yīng)用受限[14-15]。SAPB 是一種新型可靠安全的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)，是指將麻醉藥經(jīng)前鋸肌表面或深部間隙注入，阻滯神經(jīng)傳功能的麻醉方式，其應(yīng)用前景較為廣泛。前鋸肌識別度高，且內(nèi)有肋間神經(jīng)，利用超聲精準(zhǔn)識別前鋸肌、大圓肌以及背闊肌，可阻滯T2～T9的感覺平面，胸部鎮(zhèn)痛效果良好[17-19]。并且SAPB 操作容易，易識別胸部結(jié)構(gòu)，能極大程度上減輕血管及神經(jīng)等損傷。本研究結(jié)果顯示，SAPB 組的藥品使用情況、 疼痛評分均優(yōu)于TPVB組（P＜0.05）。SAPB 在胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用中，不僅能減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減輕術(shù)后疼痛，有助于患者術(shù)后的早日康復(fù)。

手術(shù)治療為侵入性療法，會(huì)對患者造成傷害，使其免疫改變，并且免疫功能出現(xiàn)抑制。免疫功能的抑制，影響患者身體恢復(fù)速度，進(jìn)而影響預(yù)后。目前，臨床評價(jià)免疫功能的指標(biāo)，主要是CRP、PCT、CD3+、CD4+、CD8+等，前二者可用于評定患者體內(nèi)炎癥及應(yīng)激反應(yīng)程度，后三者可用描述患者免疫功能狀態(tài)。當(dāng)CD3+/CD4+比值偏低時(shí)，表達(dá)為患者機(jī)體的免疫應(yīng)答能力較低，其免疫功能受到抑制，造成巨大影響。本研究中，PCT、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+：SATB 組比TPVB 組低，CD8+：SATB 組比TPVB 組高 （P＜0.05）。可見，與TPVB 相比，應(yīng)用SAPB 更能保證患者的機(jī)體免疫功能正常，確?；颊呤中g(shù)安全性與時(shí)效性，有助于患者術(shù)后早日康復(fù)。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用SAPB 能夠縮短手術(shù)時(shí)間，且并發(fā)癥少，效果確切，不僅能減少阿片類藥物使用量，減輕患者術(shù)后疼痛感，還能維持患者機(jī)體免疫功能正常，值得推薦。