劉瑞華 劉潔梅 程志元

1.廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東陽(yáng)江 529500；2.廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院泌尿外三科，廣東陽(yáng)江 529500

深靜脈血栓形成 （deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，表現(xiàn)為下肢水腫、疼痛，甚至引起繼發(fā)性靜脈曲張等[1-2]。對(duì)于綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）長(zhǎng)期臥床的高齡患者，其機(jī)體各臟器功能存在不同程度的退化，DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，會(huì)直接影響治療效果，甚至危及患者生命，有效預(yù)防DVT 在改善ICU 患者預(yù)后中意義重大[3-4]。常規(guī)護(hù)理中對(duì)長(zhǎng)期臥床患者通常給予穿戴彈力襪、下肢按摩、指導(dǎo)床上運(yùn)動(dòng)等，但I(xiàn)CU 患者病情危重且復(fù)雜，常規(guī)護(hù)理已難以滿足護(hù)理需求。氣壓治療儀是由遠(yuǎn)心端至近心端進(jìn)行放氣的儀器，能夠加速肢體血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收，且操作簡(jiǎn)便，屬于綠色治療，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床中[5]。為此，本研究探討早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合氣壓治療預(yù)防綜合性ICU 長(zhǎng)期臥床高齡患者下肢DVT 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年2月的廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）綜合性ICU 收治的長(zhǎng)期臥床高齡患者100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（50 例）和試驗(yàn)組（50 例）。對(duì)照組中，男28 例，女22 例；年齡66～82 歲，平均（71.96±3.14）歲；疾病類型：腦梗死17 例，腦外傷19 例，呼吸衰竭11 例，其他3 例；首次抗凝時(shí)間3～14 d，平均（8.65±2.23）d。試驗(yàn)組中，男27 例，女23 例；年齡65～84 歲，平均（72.40±3.66）歲；疾病類型：腦梗死19 例，腦外傷17 例，呼吸衰竭10 例，其他4 例； 首次抗凝時(shí)間3～15 d，平均（8.41±2.76）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②彩超顯示雙下肢深靜脈DVT 陰性； ③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)體位性低血壓、活動(dòng)性心肌缺血；④氧合指數(shù)≥200 ml，動(dòng)脈二氧化碳分壓＜50 mmHg，呼吸末正壓≤10 cmH2O（1 mmHg=0.133 kPa，1 cmHg=0.098 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙下肢皮膚破損、大面積潰瘍性皮疹；②下肢感染未得到有效控制；③凝血功能異常；④有出血傾向；⑤接受血液濾過等侵入性治療；⑥肢體殘疾或喪失等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練配合運(yùn)用彈力襪，具體如下。（1）早期康復(fù)訓(xùn)練：①患者收治入ICU 后，每天由醫(yī)生和專科護(hù)士共同評(píng)估，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者終止鎮(zhèn)靜藥。②患者清醒后，床頭抬高＞60°，協(xié)助患者進(jìn)行床上足被動(dòng)內(nèi)、外翻20 次，由遠(yuǎn)至近擠壓按摩股二頭肌、股四頭肌和腓腸肌，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，各關(guān)節(jié)主要方向5 次，翻身1 次/2 h；每天對(duì)下肢皮溫、顏色、趾端血運(yùn)、腰圍、肌力及活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，確定進(jìn)一步活動(dòng)程度及量。③評(píng)估患者可對(duì)抗重力舉起臂膀后，協(xié)助其坐于床沿，雙腳自然下垂，腳下墊軟枕，讓適當(dāng)雙腳支撐適當(dāng)重量，雙手緊握運(yùn)動(dòng)小球，堅(jiān)持5～10 min，2 次/d。實(shí)施前，吸凈患者氣道痰液，將氣管插管及各管道固定妥當(dāng)，放置管道脫出。（2）彈力襪：給予患者穿戴醫(yī)用減壓彈力襪，5 d 更換1 次。持續(xù)干預(yù)2 周。

1.3.2 試驗(yàn)組 實(shí)施早期早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合氣壓治療，具體如下。①氣壓治療：采用長(zhǎng)美國(guó)柯惠間歇式下肢氣壓治療儀（常州柯益醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：Kendall SCD 700），治療前評(píng)估患肢及檢查設(shè)備是否正常，協(xié)助患者取坐位或仰臥位，設(shè)定末端壓力100～130 mmHg，其他各階段壓力由電腦控制相應(yīng)遞減，治療時(shí)間20 min/次，2 次/d，治療過程中密切觀察患肢膚色變化。②早期康復(fù)訓(xùn)練方式與對(duì)照組一致，干預(yù)進(jìn)展取決于患者耐受度和穩(wěn)定性。持續(xù)干預(yù)2 周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者凝血功能指標(biāo)、 下肢周徑、ICU 住院天數(shù)、總住院天數(shù)、神經(jīng)功能障礙及DVT 發(fā)生率。①比較兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室檢查活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）。②比較兩組患者干預(yù)前后下肢（大腿中段）周徑，測(cè)量髂前上棘下20 cm 平面處的周徑。③記錄并比較兩組患者ICU 住院天數(shù)、總住院天數(shù)。（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間神經(jīng)肌肉功能障礙及DVT 發(fā)生率。DVT 判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：觀察干預(yù)前后下肢皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，出現(xiàn)皮溫上升，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，超聲診斷靜脈腔內(nèi)強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲、加壓管腔不完全變癟、病變處不能探及血流或血流充盈缺損；神經(jīng)肌肉功能障礙采用功能獨(dú)立性評(píng)定（functional independence measure，F(xiàn)IM）量表[7]評(píng)定，包含運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知能力2 個(gè)維度，共18 個(gè)條目，總分18～126 分，≤89 分即判定為神經(jīng)肌肉功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者APTT、PT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者APTT、PT 高于本組干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)的比較（s，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)的比較（s，±s）

注 與干預(yù)前比較，aP＜0.05；APTT： 活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間

images/BZ_180_212_1723_1205_1831.png對(duì)照組（n=50）試驗(yàn)組（n=50）t 值P 值24.14±2.72 23.79±3.04 0.607 0.546 28.64±2.59a 33.45±2.67a 9.143＜0.001 10.55±1.32 10.28±1.07 1.124 0.264 11.74±0.68a 13.63±0.85a 12.277＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后下肢周徑的比較

干預(yù)前，兩組患者下肢周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者下肢周徑短于本組干預(yù)前，且試驗(yàn)組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后下肢周徑的比較（cm，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后下肢周徑的比較（cm，±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 對(duì)照組（n=50）試驗(yàn)組（n=50）值52.42±2.15 52.71±2.38 0.639 51.35±1.74 49.56±1.57 5.401 2.736 7.812P 值t P 值0.524＜0.001 0.007＜0.001

2.3 兩組患者ICU 住院天數(shù)、總住院天數(shù)的比較

試驗(yàn)組ICU 住院、總住院天數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者ICU 住院天數(shù)、總住院天數(shù)的比較（d，±s）

表3 兩組患者ICU 住院天數(shù)、總住院天數(shù)的比較（d，±s）

注 ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房

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2.4 兩組患者神經(jīng)肌肉功能障礙及DVT 發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組神經(jīng)肌肉功能障礙、DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者神經(jīng)肌肉功能障礙及DVT 發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

DVT 是常見的血管阻塞類疾病，多發(fā)生于患者下肢。由于ICU 長(zhǎng)期臥床高齡患者活動(dòng)減少，其下肢肌肉泵作用減弱，血液中的凝血因子活性較高，血流速度減慢，易導(dǎo)致下肢腫脹、靜脈壓升高，最終形成血栓[8-9]。DVT 發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺栓塞后遺癥，給患者帶來(lái)極大痛苦，并會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故采取有效的預(yù)防干預(yù)措施十分重要[10]。

穿戴彈力襪是臨床預(yù)防DVT 的常用手段，其作用原理為患者穿戴彈力襪后，腳踝至腿部受到逐漸遞減的壓力，在這種壓力變化使下肢靜脈血流由遠(yuǎn)端向近端回流，從而緩解靜脈瓣膜承受壓力[11]。但高齡臥床患者各重要臟器都出現(xiàn)不同程度的退化，一旦并發(fā)DVT 會(huì)嚴(yán)重危及患者生命安全，而穿彈力襪預(yù)防DVT 起效較慢，已不能滿足ICU 長(zhǎng)期臥床高齡患者需求[12]。早期康復(fù)訓(xùn)練主要是通過早期床上被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練，以及肢體按摩，促進(jìn)下肢靜脈回流，改善水腫狀況，從而預(yù)防DVT 的發(fā)生，但效果受個(gè)體差異性影響[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后APTT、PT高于本組干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者干預(yù)后下肢周徑短于本組干預(yù)前，且試驗(yàn)組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組ICU 住院、總住院天數(shù)少于對(duì)照組，神經(jīng)肌肉功能障礙、DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示相較于早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合彈力襪，早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合氣壓治療在預(yù)防綜合性ICU長(zhǎng)期臥床高齡患者下肢DVT 中效果更佳，利于縮短患者住院時(shí)間，降低神經(jīng)肌肉功能障礙及DVT 發(fā)生率。氣壓治療儀主要是將患者下肢套入加壓裝置中，通過多腔氣囊向腳、小腿、膝蓋、大腿等部位反復(fù)、快速地充氣和放氣，形成有效的擠壓、按摩，且力度相對(duì)恒定，可促進(jìn)下肢靜脈管腔血液回流，改善靜脈內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)，降低APTT 及PT 水平，從而減輕下肢水腫，改善肌肉組織缺血缺氧狀態(tài)，降低神經(jīng)肌肉功能障礙、DVT 的發(fā)生率[15-16]。氣壓治療儀對(duì)肢體的擠壓按摩還可加快血液中代謝廢物、 炎癥因子的吸收，減輕對(duì)深部組織的損傷，加快康復(fù)進(jìn)程[17-18]。氣壓治療儀簡(jiǎn)單易行，預(yù)防DVT 效果確切，而早期康復(fù)訓(xùn)練提倡早期開始，逐漸增加強(qiáng)度，相較于儀器治療具有循序漸進(jìn)的作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可互相補(bǔ)充，達(dá)到事半功倍的效果，有利于患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合氣壓治療能有效預(yù)防綜合性ICU 長(zhǎng)期臥床高齡患者DVT 的發(fā)生，降低神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。