陸惠慧 楊少娣 龍肖寧 王 歡 劉艷春 黃麗茹

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）護(hù)理部，廣東清遠(yuǎn) 511518；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）胸心外科，廣東清遠(yuǎn) 511518；3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）臨床生物樣本庫(kù)，廣東清遠(yuǎn) 511518

多學(xué)科協(xié)作診療模式（multidisciplinary team，MDT）是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣為推廣的醫(yī)學(xué)模式之一[1]，MDT 的主要目的是通過(guò)醫(yī)療資源的整合，借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)平臺(tái)，為患者制訂最佳的診治方案[2]，從而不斷提高醫(yī)院的技術(shù)水平并且持續(xù)推動(dòng)多學(xué)科的發(fā)展[3]。目前，雖然肺部手術(shù)已多采用微創(chuàng)手術(shù)方式，但無(wú)論是肺葉、肺段或全肺切除，均會(huì)對(duì)患者的肺功能造成一定程度的損傷[4-5]，嚴(yán)重者可引起患者術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)后肺功能的恢復(fù)在患者的術(shù)后康復(fù)中，顯得尤為重要[6]。同時(shí)，臨床中尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范、完整的肺康復(fù)護(hù)理體系，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的術(shù)后肺康復(fù)護(hù)理體系，日益凸顯。本研究基于多學(xué)科協(xié)作模式，充分利用醫(yī)、護(hù)、康一體化方式，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，結(jié)合德爾菲法，構(gòu)建科學(xué)的肺康復(fù)護(hù)理體系。

1 對(duì)象與方法

1.1 函詢專家

1.1.1 函詢專家的遴選 德爾菲法遴選的專家是指在本專業(yè)領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性，同時(shí)具備較強(qiáng)的理論知識(shí)水平與豐富的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，參與函詢專家的人數(shù)通常是15～50 人[7]。本研究納入專家的標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)歷本科及以上；②職稱中級(jí)及以上；③工作經(jīng)歷需具有相關(guān)肺康復(fù)工作經(jīng)歷的臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理專家、護(hù)理管理者及從事肺康復(fù)相關(guān)教學(xué)的高校教師等；④工作年限＞8年；⑤專業(yè)能力要求具有豐富的肺康復(fù)治療、康復(fù)、護(hù)理能力與工作經(jīng)驗(yàn)；⑥有配合意愿，均知情同意，自愿參與。

1.1.2 專家情況 本研究共納入15 名專家，分別來(lái)自北京、浙江、廣東、吉林、長(zhǎng)春等地的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校高校教師。專家年齡31～48 歲，平均（36.27±5.09）歲，工作年限8～26年，平均（12.87±4.79）年（表1）。

表1 函詢專家基本情況[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 本小組由8 名成員組成，包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)人員，其中高級(jí)職稱3 人，中級(jí)職稱3 人，初級(jí)職稱2 人。研究小組的研究任務(wù)主要包括確定研究目標(biāo)，制定研究方案，編制專家函詢問(wèn)卷，函詢專家的遴選，發(fā)放、回收專家函詢問(wèn)卷，對(duì)專家函詢問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行整理與分析。

1.2.2 文獻(xiàn)檢索 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Cochrane library、BMJ、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China biology medicine，CBM）、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等，在指南網(wǎng)站National guideline clearinghouse（NGC）、National Institute for Health and Care Excellence（NICE）中檢索相關(guān)指南，檢索時(shí)限由建庫(kù)至2020年12月。中文檢索詞為“肺部手術(shù)、肺葉切除、肺段切除、全肺切除、肺康復(fù)、護(hù)理”，英文檢索詞為“l(fā)ung surgery”“pulmonary surgery”“l(fā)obectomy of lung”“segmental resection of lung”“pneumonectomy”“l(fā)ung rehabilitation”“pulmonary rehabilitation”“nursing care”。采用主題詞與自由詞結(jié)合的檢索方式，視具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整。

1.2.3 文獻(xiàn)評(píng)定 根據(jù)澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心2010年版證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)定。2 名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)定，若評(píng)定過(guò)程中存在分歧，則由第3 名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員仲裁決定。

1.2.4 構(gòu)建肺部手術(shù)患者肺康復(fù)護(hù)理體系初稿 研究人員通過(guò)文獻(xiàn)閱讀后進(jìn)行體系內(nèi)容的篩選與整合，結(jié)合臨床，主要設(shè)計(jì)肺部手術(shù)患者的評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估內(nèi)容、MDT 介入時(shí)機(jī)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容，經(jīng)專家小組討論和分析，最終形成肺部手術(shù)患者肺康復(fù)護(hù)理體系的初稿[9-13]。

1.2.5 專家函詢問(wèn)卷擬訂 專家函詢問(wèn)卷內(nèi)容包括：①函詢問(wèn)卷說(shuō)明，包括本研究的背景、研究目的及意義、填表說(shuō)明等；②函詢專家資料，包括專家的姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、?？祁I(lǐng)域、聯(lián)系電話、工作單位等；③函詢問(wèn)卷正文，是對(duì)肺康復(fù)護(hù)理體系初稿中各指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。本問(wèn)卷采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分賦值情況：不重要（1 分），不太重要（2 分），一般重要（3 分），比較重要（4 分），非常重要（5 分），同時(shí)設(shè)有備注欄目，可以修改、增加或刪除條目； ④專家對(duì)調(diào)查條目的熟悉程度與判斷依據(jù)調(diào)查。熟悉程度是指專家對(duì)本研究條目相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度,專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度的自評(píng)量化值為：不熟悉（0.2 分），不太熟悉（0.4 分），一般熟悉（0.6 分），比較熟悉（0.8 分），非常熟悉（1 分）。判斷依據(jù)是指專家對(duì)條目進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和個(gè)人直觀感受4 個(gè)方面內(nèi)容[14]。

1.2.6 函詢實(shí)施 于2020年6月至7月向15 名專家發(fā)放第1 輪函詢問(wèn)卷，8月至9月發(fā)放第2 輪問(wèn)卷，第2 輪函詢專家意見趨于一致，結(jié)束函詢?；厥諉?wèn)卷后，整理相關(guān)信息，確定專家的積極性與權(quán)威程度。問(wèn)卷?xiàng)l目的刪除標(biāo)準(zhǔn)：各條目重要性評(píng)分<3.5 分[15]、變異系數(shù)>0.25[16]或?qū)＜医ㄗh并經(jīng)研究小組討論確認(rèn)刪除的。研究小組在函詢專家意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行集體討論，對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行了篩選、調(diào)整，通過(guò)合并、刪減或增加部分條目，并在原條目的表述方式上進(jìn)行修改等方式，使條目更加清晰、科學(xué)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 和SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示；計(jì)數(shù)資料用率表示。函詢專家的積極性通過(guò)問(wèn)卷回收率進(jìn)行評(píng)價(jià)；專家的權(quán)威系數(shù)通過(guò)專家的判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)進(jìn)行計(jì)算。專家權(quán)威系數(shù)=(判斷依據(jù)系數(shù)+熟悉程度系數(shù))/2[17]；函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度通過(guò)重要性評(píng)分的變異系數(shù) （coefficient of variation，CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性與權(quán)威程度

2 輪專家函詢，每輪分別發(fā)放15 份問(wèn)卷，均全部回收，表明函詢專家的積極性高。專家的判斷依據(jù)系數(shù)分別為0.853、0.860，熟悉程度系數(shù)為0.911、0.914，權(quán)威系數(shù)為0.882、0.887，表明專家權(quán)威程度較高，數(shù)據(jù)結(jié)果可靠。

2.2 專家函詢意見的協(xié)調(diào)程度

2 輪專家函詢的CV 分別是0～0.242、0～0.240，結(jié)果均<0.25，提示2 輪函詢的專家對(duì)結(jié)果判斷相對(duì)一致；2 輪函詢各級(jí)條目的Kendall′s W 分別是0.149～0.271、0.153～0.338，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明專家對(duì)函詢條目的意見及認(rèn)同度相對(duì)統(tǒng)一（表2）。

表2 專家2 輪函詢的意見協(xié)調(diào)程度

2.3 肺部手術(shù)患者肺康復(fù)護(hù)理體系函詢結(jié)果

兩輪專家函詢后，肺康復(fù)護(hù)理體系各條目的重要性評(píng)分均＞3.5 分，提示函詢專家均認(rèn)為體系中各條目的重要性相對(duì)較高，且意見較為一致。研究小組結(jié)合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)討論，最終制定肺康復(fù)護(hù)理體系：一級(jí)條目5 項(xiàng)、二級(jí)條目10 項(xiàng)、三級(jí)條目100 項(xiàng)（部分）（表3～5）。

表3 第2 輪一級(jí)指標(biāo)得分和變異系數(shù)

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作模式下肺部手術(shù)患者肺康復(fù)護(hù)理體系的重要意義

肺康復(fù)護(hù)理能夠減輕患者臨床癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者對(duì)疾病治療與恢復(fù)的參與程度，縮短患者住院天數(shù)，最終達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的[18-19]。目前，國(guó)外肺康復(fù)護(hù)理日趨成熟，國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺康復(fù)護(hù)理的重視程度日益提高，因此，借鑒國(guó)外的成熟經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床工作，基于循證與德爾菲法相結(jié)合，建立一套科學(xué)、實(shí)用、規(guī)范的多學(xué)科協(xié)作模式肺部手術(shù)患者肺康復(fù)護(hù)理體系是十分有必要的。

3.2 多學(xué)科協(xié)作模式下肺部手術(shù)患者肺康復(fù)護(hù)理體系條目?jī)?nèi)容具有科學(xué)性和可靠性

在指標(biāo)條目的構(gòu)成方面，本研究依據(jù)肺康復(fù)相關(guān)指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐等共同制定，理論與實(shí)踐基礎(chǔ)扎實(shí)。同時(shí)，嚴(yán)格按照德爾菲法進(jìn)行專家函詢，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)肺康復(fù)護(hù)理體系內(nèi)的條目進(jìn)行篩選、分析，對(duì)各專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)專家的評(píng)分進(jìn)行量化處理，提高了本研究的科學(xué)性和客觀性[20]。本研究在函詢專家選擇方面，本著地域覆蓋面廣、學(xué)科覆蓋具有高度代表性的原則，共選取了來(lái)自全國(guó)5 個(gè)省市、學(xué)科涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)學(xué)高校教師等從事肺康復(fù)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域技術(shù)、教育與管理專家15 名；同時(shí)專家們具有豐富的肺康復(fù)相關(guān)醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能，是構(gòu)建具有可靠性及可操作性的肺康復(fù)護(hù)理體系的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究中，兩輪問(wèn)卷均全部回收，表明專家參與研究的積極性高，一般專家權(quán)威系數(shù)≥0.7，提示結(jié)果可信度高[21]，本研究專家的權(quán)威系數(shù)大于此值。重要性評(píng)分的CV、Kendall′s W等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明專家的意見相對(duì)集中，意見基本一致，說(shuō)明本研究的結(jié)果具有科學(xué)性和可靠性。

3.3 多學(xué)科協(xié)作模式下肺部手術(shù)患者肺康復(fù)護(hù)理體系條目?jī)?nèi)容分析

本研究主要采用文獻(xiàn)評(píng)析、德爾菲函詢、課題組討論、層次分析法等方法，形成了多學(xué)科協(xié)作模式下肺部手術(shù)患者肺康復(fù)護(hù)理體系：一級(jí)條目5 個(gè)、二級(jí)條目10 個(gè)、三級(jí)條目100 個(gè)。

肺部手術(shù)患者在術(shù)后，由于肺組織容量減少，血流通氣比例失衡，循環(huán)呼吸功能障礙，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥，多學(xué)科、早期預(yù)防性的干預(yù)對(duì)患者心肺功能恢復(fù)具有重要的臨床意義[22]。本研究一級(jí)條目中，入院后至手術(shù)前重要性得分最高，表明該條目是肺康復(fù)護(hù)理體系中最重要的階段，說(shuō)明將肺康復(fù)護(hù)理關(guān)注點(diǎn)前移到手術(shù)前階段，強(qiáng)化預(yù)康復(fù)方案，優(yōu)化患者術(shù)前身心狀況，是術(shù)后快速康復(fù)的前提，也是患者迫切的需求。二級(jí)條目中，重要性得分最高的條目為肺功能鍛煉，說(shuō)明在行肺部手術(shù)患者中，全程、規(guī)范、科學(xué)的肺功能鍛煉十分重要，也是促進(jìn)術(shù)后患者肺復(fù)張，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短患者住院天數(shù)的重要保障。這與Benzo 等[23]研究一致。同時(shí)，術(shù)前進(jìn)行肺功能鍛煉可改善患者肺功能，為肺功能減弱的患者保留手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。其次為疼痛護(hù)理和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要性的得分。疼痛管理是快速康復(fù)外科實(shí)施的重要前提條件，通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的綜合疼痛管理方法,緩解患者術(shù)后疼痛，降低因疼痛給患者帶來(lái)的不良情緒和應(yīng)激反應(yīng),為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了有力的技術(shù)支持[24-25]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析和描述，通過(guò)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可早期識(shí)別患者潛在或已存在的護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)早期的干預(yù)，可有效的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供安全、有效的護(hù)理。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)胸腔鏡肺葉切除患者圍手術(shù)期不同時(shí)間段情況，及時(shí)評(píng)估患者各項(xiàng)指標(biāo)，在多學(xué)科協(xié)作模式下，通過(guò)量化患者肺康復(fù)方案，從患者角度出發(fā)，結(jié)合醫(yī)療、康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理各專業(yè)視角，給予患者由入院到出院的針對(duì)性的護(hù)理。通過(guò)本研究構(gòu)建的多學(xué)科協(xié)作模式下肺部手術(shù)患者肺康復(fù)護(hù)理體系，具有較好的科學(xué)性、可靠性與實(shí)用性，其強(qiáng)化和量化了患者圍術(shù)期的肺康復(fù)方案，明確了圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)及關(guān)鍵點(diǎn)，保證了護(hù)理的可持續(xù)性，為護(hù)士在實(shí)施胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者圍術(shù)期肺康復(fù)護(hù)理方面提供了依據(jù)和參考標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供了規(guī)范、科學(xué)的肺康復(fù)護(hù)理，加速了患者術(shù)后康復(fù)。