鄧錦新 韓 熙

1.南昌大學第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江西南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科監(jiān)護室，江西南昌 330006

主動脈夾層是心臟大血管外科的急危重癥疾病之一，其中Stanford A 型主動脈夾層（Stanford type A aortic dissection，ADD）的發(fā)生率較高，約占主動脈疾病的60%～70%，主要采用外科手術方式進行治療[1-2]。由于手術環(huán)境是深低溫，易引起肺組織低溫、灌注減少等并發(fā)癥的發(fā)生，再加上術后疼痛以及長期臥床，極易引起肺膨脹不全，患者很容易出現(xiàn)低氧血癥，其發(fā)病率可高達51%[3]。長期的低氧血癥，會加重機體缺氧，出現(xiàn)一系列惡性循環(huán)情況，導致各種不良后果的發(fā)生[4-5]。本研究旨在通過成立呼吸道管理小組在術后實施規(guī)范細致的呼吸道管理，以減少患者呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復，減輕患者家庭經(jīng)濟負擔，提高患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年4月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的80 例ADD 術后患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）和試驗組（40 例）。納入標準：①患者均符合ADD 診斷標準[6]，并進行手術治療；②年齡18～75 歲；③患者及其家屬知情同意。排除標準：①精神異?；驕贤ù嬖谡系K者；②患者合并免疫系統(tǒng)循環(huán)障礙或血液系統(tǒng)疾病。對照組中，男18 例，女22 例；年齡20～73 歲，平均（58.3±6.1）歲；手術時間5.2～10.5 h，平均（6.67±1.22）h。試驗組中，男21 例，女19 例；年齡19～75 歲，平均（57.9±5.8）歲；手術時間5.6～9.9 h，平均（6.54±1.13）h。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理研究會批準通過。

1.2 方法

對照組使用常規(guī)護理方法進行呼吸道管理，及時給予患者機械通氣，同時加強口腔護理，保持切口周圍皮膚的干燥清潔，防止其感染。時刻注意觀察患者心理狀態(tài)，為患者樹立康復信心。

試驗組在常規(guī)護理的基礎上由呼吸道管理小組成員進行呼吸道管理，具體護理方法如下。（1）成立呼吸道管理小組： 小組主要成員包括主治醫(yī)師1 名，病區(qū)護士長1 名，護理組長2 名，責任護士8 名，均經(jīng)過統(tǒng)一培訓并考核合格。（2）呼吸機期間監(jiān)護：①在呼吸治療期間，責任護士需要密切觀察記錄患者呼吸機的各項參數(shù)，同時積極配合醫(yī)生指導；②對液體管理進行精細化，為防止患者心肺負荷過重，保障液體負平衡穩(wěn)定，需記錄患者的每小時評估出入量。（3）保持呼吸道通暢：①使用呼吸機恒溫濕化裝置，以滅菌注射用水為濕化液，溫度保持在32～37℃，保持合適的濕度；②正確判斷吸痰時機，聽診兩肺呼吸音，及時給予吸痰或藥物治療；③采用密閉式吸痰管，在無菌環(huán)境下操作，確保吸痰的質(zhì)量，密切觀察痰量及其相關性狀表征，必要時留取并做痰培養(yǎng)。（4）預防呼吸道感染：①在患者病情允許的情況下，需將床頭抬高≥30°，以避免出現(xiàn)患者胃內(nèi)容物返流；呼吸機管路需要每周更換一次，如若發(fā)現(xiàn)管道感染，則需及時更換；②對氣管插管患者的口腔護理要加以重視，根據(jù)不同和患者的口腔pH 值為其選擇合適的口腔護理溶液，護理時間為每4～6 小時一次，保持口腔清潔。（5）掌握撤機時的患者各項指征：①患者處于完全清醒狀態(tài)，可按醫(yī)護人員的指令進行相應的活動，肌力良好；②自主呼吸相對比較平穩(wěn)，血氣分析、胸片滿意；③血流動力學各項指標平穩(wěn)，血管活性藥用量合適。（6）除氣管插管后的護理：①拔除氣管插管后，在患者處于半臥位時，觀察其拔管后反應，若患者的血氧分壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則需使用面罩吸氧10 L/min，同時聽診其兩肺呼吸音，在拔管后1～2 h，需要對患者的血氣分析再次進行復查，使用5 ml 生理鹽水+30 mg 氨溴索霧化吸入，每間隔6～8小時一次；②采用淺顯易懂的語言積極向患者宣教術后自身主動有效深呼吸以及咳嗽排痰的重要性，不宜劇烈咳嗽，指導患者有效排痰，示范肺功能鍛煉儀的使用方法。

兩組患者均護理至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的肺功能恢復情況，包括氧分壓（oxygen partial pressure，PO2），氧濃度（fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2），血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）以及氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）。②比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括動脈栓塞、急性腎功能衰竭、神經(jīng)功能障礙、心律失常以及肺部感染等。③比較兩組患者的疼痛數(shù)字評分法 （numerical pain rating scale，NRS）[7]評分和住院時間。NRS 評分標準：無痛為0 分，輕度疼痛為1～3 分，中度疼痛為4～6 分，重度疼痛為7～9 分，劇痛為10 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后肺功能恢復情況的比較

護理前兩組患者肺功能各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者護理后的PO2、OI 高于護理前，F(xiàn)iO2、SaO2低于護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組護理后的PO2、SaO2、OI 的水平高于對照組，F(xiàn)iO2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者肺功能恢復情況的比較（±s）

表1 兩組患者肺功能恢復情況的比較（±s）

注 與本組干預前比較，aP＜0.05；PO2：氧分壓；FiO2：氧濃度；SaO2：血氧飽和度；OI：氧合指數(shù)

組別 PO2（mmHg） FiO2（%） SaO2（%） OI（mmHg）試驗組（n=40）護理前護理后對照組（n=40）護理前護理后54.68±3.10 75.31±5.20a 83.87±18.34 62.04±19.08a 154.30±16.20 93.32±3.43a 69.06±20.58 139.23±20.23a t 兩組護理前比較值P 兩組護理前比較值t 兩組護理后比較值P 兩組護理后比較值53.79±3.14 65.32±3.04a 1.276 0.206 10.489＜0.001 82.68±18.41 75.24±20.15a 0.168 0.867 3.008 0.004 153.89±16.19 90.24±6.58a 0.113 0.910 2.625 0.010 68.73±20.47 128.54±24.41a 0.072 0.943 2.133 0.036

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者NRS 評分及住院時間的比較

干預前兩組患者的NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后兩組患者的NRS 評分均低于護理前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者NRS 評分及住院時間的比較（±s）

表3 兩組患者NRS 評分及住院時間的比較（±s）

注 與本組干預前比較，aP＜0.05；NRS：疼痛數(shù)字評分法

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3 討論

ADD 常用的治療方法為外科手術，療效較好但是創(chuàng)傷性大，手術時間長，出血多，并發(fā)癥發(fā)病率高，延長患者住院時間，增加患者住院費用，不利于患者身心健康，這使得術后給予規(guī)范優(yōu)質(zhì)化護理十分重要[8-9]。本研究對試驗組患者采用細致的呼吸道管理取得了較理想的結果，參與患者護理服務的呼吸道管理小組成員經(jīng)過嚴格培訓必須全面了解主動脈夾層的治療方法，各種護理知識，患者情緒調(diào)節(jié)、并發(fā)癥應對措施等知識，根據(jù)患者實際情況配合醫(yī)藥護人員正確判斷，給予患者密切觀測、規(guī)范護理[10]。

ADD 術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，低氧血癥、動脈栓塞、心律失常以及肺部感染等，根據(jù)各研究數(shù)據(jù)表明，低氧血癥的發(fā)生最為普遍，主要與術中失血量大需要大量輸血及自身應激反應引起的肺部毛細血管通透性增加肺損傷加重有關[11]。若不及時糾正會導致肺部循環(huán)靜水壓過高，血流通氣比例失調(diào)，氧氣彌散阻礙，進而影響心臟功能，造成其他器官功能衰竭。常規(guī)護理注重患者整體護理，對ADD 術后并發(fā)癥的平緩效果較差，而呼吸道管理由心血管、呼吸道相關醫(yī)護人員參與護理，格外注重呼吸機正確使用、參數(shù)記錄調(diào)節(jié)，呼吸道護理，感染預防等，更能確保ADD 患者術后身心健康、情緒調(diào)節(jié)，對降低并發(fā)癥發(fā)生率、增加存活率有很好的作用[12-13]。王麗沛等[14-15]研究表明對ADD患者給予術后呼吸道護理、呼吸機護理、優(yōu)質(zhì)細致化護理可以顯著改善患者心理狀態(tài)、 降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高滿意度，與本研究結果一致。本研究對試驗組施行呼吸道管理、細致化護理，取得了顯著效果，試驗組護理后的PO2、SaO2、OI 的水平高于對照組，F(xiàn)iO2水平低于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，試驗組的NRS 評分低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，ADD 患者術后給予呼吸道管理可以顯著減輕疼痛程度，改善患者身心健康，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高血氧飽和度，利于患者心血管維持正常功能，保證患者術后健康恢復，值得在臨床上推廣應用。