王 靚 饒 列 張 微

江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江西九江 332005

全身麻醉術(shù)后患者出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)[1]，是指全身麻醉術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)缺失、 不能交流、具有攻擊性的不恰當(dāng)行為，有些患者常出現(xiàn)自行拔出氣管導(dǎo)管等不恰當(dāng)行為。蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)增加了術(shù)后并發(fā)癥，如受傷、自行拔管、出血等以及長(zhǎng)期住院的風(fēng)險(xiǎn)[1]。成人患者全麻手術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率為4.7%～22.2%，兒童患者全麻手術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)發(fā)生率更高，為10%～80%[1-2]。蘇醒期尿管源性躁動(dòng)通常于手術(shù)后72 h 內(nèi)發(fā)生，其受高齡、自身疾病，包括中風(fēng)、心血管疾病、術(shù)前液體禁食和脫水、術(shù)后疼痛等的影響。蘇醒期躁動(dòng)的患者容易自傷，其發(fā)生墜床、非計(jì)劃拔管等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。留置尿管容易刺激膀胱以及尿道黏膜，此時(shí)患者可能自行拔管或引發(fā)躁動(dòng)[4-5]。目前，臨床越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注麻醉后留置尿管的不良反應(yīng)，有研究證明在術(shù)前、術(shù)中給予一定的干預(yù)措施，可以在一定程度上緩解留置尿管患者的不適癥狀[6-7]。本研究將集束化干預(yù)措施用于全身麻醉術(shù)后患者，并著重探討這一護(hù)理干預(yù)方法對(duì)患者蘇醒期尿管源性躁動(dòng)的預(yù)防效果，為集束化干預(yù)在麻醉科臨床護(hù)理上的應(yīng)用和推廣以及尿管源性躁動(dòng)預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年2月江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科進(jìn)行全身麻醉的500 例腹部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組各250 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1～2 級(jí)麻醉的患者；②患者年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神類(lèi)疾病以及聽(tīng)力障礙者；②孕產(chǎn)婦以及處于哺乳期的患者。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理模式，即麻醉前告知留置尿管的目的和術(shù)后可能出現(xiàn)的不適等，蘇醒期予患者常規(guī)的體征監(jiān)測(cè)，即體溫、脈搏、呼吸、血壓。干預(yù)組患者實(shí)施集束化干預(yù)措施，在術(shù)前給予訪視，對(duì)術(shù)后蘇醒期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行健康知識(shí)宣講。做好患者心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、恐懼、焦慮情緒。麻醉術(shù)前用藥15 min 后，全麻誘導(dǎo)前行導(dǎo)尿術(shù)，嚴(yán)格規(guī)范操作，導(dǎo)尿前用2%的利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：191208）沖洗尿道，并停留5～10 s；以專業(yè)技術(shù)為患者實(shí)施導(dǎo)尿操作。術(shù)后根據(jù)具體情況觀察患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)指標(biāo)，適期調(diào)整患者體位，防止不良事件的發(fā)生，如嘔吐、誤吸等，密切關(guān)注導(dǎo)尿管，與患者及家屬保持緊密的溝通，疏導(dǎo)患者的情緒。發(fā)生躁動(dòng)的患者采取必要的防范措施，妥善固定各種引流管，為患者營(yíng)造舒適的環(huán)境，專人24 h 監(jiān)護(hù)以期防止墜床、傷口出血、窒息等意外事件的發(fā)生。對(duì)照組和干預(yù)組的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的疼痛情況、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、尿管刺激發(fā)生率和躁動(dòng)發(fā)生率。①疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）在術(shù)后24 h 進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高10 分，最低0 分，得分越高即疼痛程度越嚴(yán)重[4]。②Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：1 分為躁動(dòng)難安，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，>4 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度[5]。③尿管刺激：無(wú)任何不適認(rèn)定為無(wú)尿管刺激發(fā)生； 若出現(xiàn)輕微不適，但可以忍受、 不適明顯定義為輕度尿管刺激發(fā)生；若伴有尿急尿痛及下腹憋脹、嚴(yán)重不適，不可忍受，尿急尿痛、下腹憋脹感明顯，急需將尿管拔除，發(fā)生嚴(yán)重的躁動(dòng)不安則判定為重度尿管刺激發(fā)生；輕度尿管刺激發(fā)生、重度尿管刺激發(fā)生均認(rèn)定為尿管刺激發(fā)生[6]。④躁動(dòng)：患者清醒、安靜，能自主配合醫(yī)護(hù)人員的工作判定不發(fā)生躁動(dòng)；實(shí)施刺激性操作時(shí)會(huì)發(fā)生躁動(dòng)，操作停止經(jīng)安撫后躁動(dòng)緩解，間斷呻吟、無(wú)刺激性操作情況下發(fā)生躁動(dòng)，伴有持續(xù)呻吟，需固定上肢安撫以及出現(xiàn)劇烈的掙扎或喊叫，需按壓四肢固定判定為發(fā)生躁動(dòng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分與Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的VAS 評(píng)分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者的VAS 評(píng)分低于干預(yù)前，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組患者的VAS 評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS 評(píng)分與Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS 評(píng)分與Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（分，±s）

注 VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 VAS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值干預(yù)組（n=250）對(duì)照組（n=250）t 值P 值8.25±0.54 8.15±1.34 0.941 0.348 3.12±0.73 6.35±1.46 21.821<0.001 35.345 1.253<0.001 0.047 1.25±0.56 1.13±0.25 0.292 0.771 3.25±0.56 2.13±0.37 2.537 0.012 5.291 0.189<0.001 0.851

2.2 兩組患者尿管刺激發(fā)生率和躁動(dòng)發(fā)生率的比較

干預(yù)組患者的尿管刺激發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)者患者的躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者尿管刺激發(fā)生率和躁動(dòng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

全麻蘇醒期的患者容易出現(xiàn)興奮、躁動(dòng)、譫妄等不適行為，不及時(shí)處理躁動(dòng)或處理不當(dāng)可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量與全麻手術(shù)患者的安全以及手術(shù)成敗相關(guān)[8-10]。近年來(lái)，集束化干預(yù)理念逐步應(yīng)用于臨床護(hù)理管理[11]。因此，有必要探討集束化干預(yù)措施在全身麻醉術(shù)后患者蘇醒期尿管源性躁動(dòng)預(yù)防中的應(yīng)用效果。

本研究中兩組患者的性別、年齡以及BMI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。苗民等[12]發(fā)現(xiàn)，男性患者對(duì)疼痛的忍耐力較差，更容易出現(xiàn)在全身麻醉術(shù)后蘇醒期的尿管源性躁動(dòng)。本研究中兩組患者的性別對(duì)全身麻醉術(shù)后蘇醒期的尿管源性躁動(dòng)發(fā)生無(wú)影響，具有可比性，可能是由于集束化干預(yù)措施對(duì)患者的護(hù)理效果較好，所以性別對(duì)術(shù)后尿管源性躁動(dòng)的影響不明顯。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 干預(yù)后，干預(yù)組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者的尿管刺激發(fā)生率（18.8%）、躁動(dòng)發(fā)生率（6.8%）低于對(duì)照組（42.8%、29.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王桂蘭等[13]對(duì)干預(yù)組患者采取集束化護(hù)理插入導(dǎo)尿管時(shí)，蘇醒期尿管相關(guān)膀胱刺激癥發(fā)生率為25.0%，明顯低于對(duì)照組的蘇醒期尿管相關(guān)膀胱刺激癥發(fā)生率（75.0%），其中兩組患者的血壓、心率的變化無(wú)明顯差異。邱鳳等[14]對(duì)全身麻醉手術(shù)患者進(jìn)行集束化管理后發(fā)現(xiàn)，觀察組拔除氣管導(dǎo)管10 min后的鎮(zhèn)痛-躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉恢復(fù)評(píng)分高于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管、血壓升高、切口滲血量增多等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。蔣淼等[15-16]根據(jù)患者術(shù)后膀胱刺激癥等級(jí)進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后膀胱刺激癥等級(jí)高者的鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分、VAS 評(píng)分、 惡心嘔吐評(píng)分以及術(shù)后寒顫評(píng)分均高于術(shù)后膀胱刺激癥等級(jí)低者，Ramsay 嗜睡鎮(zhèn)靜評(píng)分低于術(shù)后膀胱刺激癥等級(jí)低者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)報(bào)道蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率為3.2%～40.0%，國(guó)外為4.7%～18.0%[7，13]，本研究中干預(yù)組全麻術(shù)后蘇醒期尿管相關(guān)膀胱刺激癥發(fā)生率處于國(guó)內(nèi)外術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的低水平，提示集束化干預(yù)措施可以減輕患者術(shù)后全麻蘇醒期躁動(dòng)癥狀，而且術(shù)后可根據(jù)患者的具體情況調(diào)整干預(yù)方案，幫助患者減輕疼痛，加強(qiáng)看護(hù)，避免不良事件的發(fā)生，在一定程度上減少患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率，提高患者術(shù)后恢復(fù)的能力。

綜上所述，集束化干預(yù)措施可以降低全身麻醉術(shù)后患者蘇醒期的躁動(dòng)、尿管刺激，緩解患者術(shù)后疼痛，對(duì)患者全身麻醉術(shù)后患蘇醒期尿管源性躁動(dòng)具有一定的預(yù)防作用，值得推廣。