劉 剛 徐 鋒 周心奇

廣東省惠州市惠陽三和醫(yī)院普外科，廣東惠州 516200

在消化系統(tǒng)疾病的臨床治療中，結(jié)腸癌屬于其中最為常見的一種，隨著民眾生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的改變，我國居民罹患結(jié)腸癌的人數(shù)呈明顯上升趨勢，據(jù)保守估計(jì)，目前我國每年新發(fā)的結(jié)腸癌病例大約為60 萬例，但科學(xué)家估計(jì)在未來其新發(fā)病例還將持續(xù)增多，對我國民眾的身體健康、生活質(zhì)量及生命安全都構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，而為了能夠盡快遏制住病情的發(fā)展，延長患者的生存期，臨床上必須馬上為患者實(shí)施根治性手術(shù)治療[1-2]?，F(xiàn)階段，為結(jié)腸癌患者實(shí)施根治性手術(shù)治療是最主要的治療方式，如可為患者進(jìn)行開腹根治治療、腹腔鏡根治治療等，然而不管是哪種形式的治療方法，最終目的都是為了能夠徹底地根除其病根，延長患者的生存期。但是，對結(jié)腸癌患者而言，尤其是老年結(jié)腸癌患者，任何一種手術(shù)治療方式都會給他們帶來不同程度的創(chuàng)傷，嚴(yán)重干擾了患者機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性，容易誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而對預(yù)后造成影響。隨著我國微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷完善與提升，腹腔鏡治療技術(shù)在老年結(jié)腸癌的臨床治療也得到“重用”，且從臨床治療效果來看，雖腹腔鏡治療也會給患者造成一定程度的影響，相比之下，腹腔鏡手術(shù)治療不僅可以實(shí)現(xiàn)理想的治療效果，且開具的創(chuàng)口更小，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[3]。基于此，本研究選取廣東省惠州市惠陽三和醫(yī)院普外科收治的113 例老年結(jié)腸癌患者作為研究對象進(jìn)行前瞻性研究，探討腹腔鏡與開腹手術(shù)對老年結(jié)腸癌患者的炎癥因子及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年3月廣東省惠州市惠陽三和醫(yī)院普外科收治的113 例老年結(jié)腸癌患者作為研究對象進(jìn)行前瞻性研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為腹腔鏡組（n=57）與開腹治療組（n=56）。開腹治療組中，男30 例，女26 例；年齡61～78 歲，平均（66.54±4.15）歲；臨床腫瘤分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期17 例；組織學(xué)分型：高分化9 例，中分化30 例，低分化17 例。腹腔鏡組中，男29 例，女28 例，年齡60～77歲，平均（65.29±4.49）歲，臨床腫瘤分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期21 例；組織學(xué)分型：高分化8 例，中分化35 例，低分化14 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省惠州市惠陽三和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡均≥60 歲；②患者在本研究之前從未接受過任何專業(yè)正規(guī)治療；③患者均符合《結(jié)直腸癌規(guī)范化診療：國際進(jìn)展與中國實(shí)踐薈萃》[5]中關(guān)于結(jié)腸癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有復(fù)發(fā)結(jié)腸癌患者；②接受過專業(yè)正規(guī)治療的患者；③有罹患重大心腦血管疾病患者；④肝、腎等器官出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙者；⑤有急慢性感染者；⑥有凝血功能障礙者。

1.4 方法

兩組患者手術(shù)治療前均接受常規(guī)性檢查，并根據(jù)情況實(shí)施營養(yǎng)支持、 糾正水電解質(zhì)平衡等對癥處理，術(shù)前要求患者12 h 禁食、4 h 禁飲，并提前對腸道進(jìn)行清潔準(zhǔn)備。

開腹治療組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，具體內(nèi)容：為患者進(jìn)行全身麻醉處理，在其下腹部做開放性切口，對腹腔進(jìn)行探查，清除腫瘤及區(qū)域范圍淋巴結(jié)，病灶清除后與腸端進(jìn)行吻合。觀察吻合情況、切口出血情況，無特殊情況后徹底對腹腔進(jìn)行沖洗，留置引流管，縫合關(guān)閉腹腔。

腹腔鏡組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，具體內(nèi)容：為患者進(jìn)行全身麻醉處理，在其臍環(huán)的上緣處建立氣腹，氣腹壓力為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入30°腹腔鏡探查，在腹腔鏡的協(xié)助下進(jìn)入系膜間隙，清除腫瘤及區(qū)域范圍淋巴結(jié)，病灶清除后與腸端進(jìn)行吻合，同樣需要觀察斷端的吻合情況及出血情況，沖洗腹腔，留置引流管，縫合戳孔關(guān)閉腹腔。

兩組患者手術(shù)治療后必須接受常規(guī)抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①于臨床術(shù)前、術(shù)后24 h 分別收集患者5 ml 的手肘靜脈血，以離心半徑15 cm、速度3000 r/min 對血液標(biāo)本進(jìn)行時(shí)長15 min 的離心處理，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）對腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（intedeukin -6，IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等因子水平進(jìn)行檢測，試劑盒選購自國產(chǎn)信帆生物科技有限公司，操作人員必須嚴(yán)格按照說明書來進(jìn)行操作。②于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h 由不知情分組情況的護(hù)理人員對兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）[4]評分對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，MMSE 量表共涉及了5 項(xiàng)認(rèn)知內(nèi)容，即定向、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶與語言等，MMSE 評分總分為30 分，分值越高則說明患者的認(rèn)知功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血清炎癥因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的TNF-α、IL-6、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者的TNF-α、IL-6、CRP 水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組患者的TNF-α、IL-6、CRP 水平均低于開腹治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清炎癥因子水平的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后血清炎癥因子水平的比較（±s）

注 TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6 白細(xì)胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白

組別 TNF-α（pg/ml） IL-6（ng/ml） CRP（mg/L）開腹治療組（n=56）術(shù)前術(shù)后24 h t 值P 值腹腔鏡組（n=57）術(shù)前術(shù)后24 h t 值P 值75.15±10.11 138.15±9.36 34.382<0.001 120.13±6.15 198.55±10.11 49.707<0.001 9.15±3.21 51.21±4.51 57.025<0.001 t 組間術(shù)前比較值P 組間術(shù)前比較值t 組間術(shù)后24 h 比較值P 組間術(shù)后24 h 比較值74.98±11.12 82.45±6.15 4.429<0.001 0.085 0.932 28.849<0.001 121.11±7.15 145.45±9.45 15.419<0.001 0.167 0.868 37.449<0.001 9.05±3.15 31.54±4.32 31.574<0.001 0.781 0.437 23.678<0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評分的比較

術(shù)前，兩組患者的MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者的MMSE 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組患者術(shù)后24 h 的MMSE 評分高于開腹治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評分的比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h t 值 P 值開腹治療組（n=56）腹腔鏡組（n=57）t 值P 值26.35±3.15 25.94±3.11 0.696 0.488 22.15±2.36 24.15±4.99 2.716 0.008 8.031 2.284<0.001 0.024

3 討論

隨著人們物質(zhì)生活的提高以及生活習(xí)慣的改變，結(jié)腸癌的發(fā)生率顯著提高，此病不僅僅降低了患者群體的生活質(zhì)量，同時(shí)還對患者的身體健康及生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[6]。從臨床治療的情況分析，機(jī)體乙狀結(jié)腸與直腸的交界處最易發(fā)生結(jié)腸癌，目前主張為患者實(shí)施根治性手術(shù)治療，且利用外科手術(shù)技術(shù)直接將腫瘤病灶對應(yīng)的腸段切除掉，連帶結(jié)腸系膜相關(guān)的淋巴結(jié)、血管及壁層筋膜等都一并清除，從理論角度上來說，清除得越是徹底越能減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，有助于延長患者的生存期[7-8]?；诖耍谶^去很長一段時(shí)間都提倡為患者實(shí)施開腹手術(shù)治療，即利用手術(shù)器械在患者腹部的正中央開出手術(shù)切口，并在直視狀態(tài)下為患者進(jìn)行腹腔內(nèi)清除操作，因此這種手術(shù)方案也被稱之是開腹治療術(shù)。但是隨著開腹治療應(yīng)用范圍及程度的加深，其弊端也逐漸暴露了出來，其中最大的問題便是它對機(jī)體創(chuàng)傷較大，從長遠(yuǎn)治療效果來看，并不利于患者更快康復(fù)，尤其是對于老年結(jié)腸癌患者而言不良刺激及影響都更大，甚至可能誘發(fā)其他并發(fā)癥；腹腔鏡治療技術(shù)的出現(xiàn)則恰好彌補(bǔ)了開腹治療手術(shù)的短處，作為相比之下更加新式的微創(chuàng)治療術(shù)，腹腔鏡無需在患者機(jī)體上開具較大的創(chuàng)口，患者接受臨床治療后，創(chuàng)口將更快愈合，機(jī)體康復(fù)速度也更快，不會給胃腸系統(tǒng)帶來嚴(yán)重的影響或運(yùn)轉(zhuǎn)負(fù)擔(dān)[9-10]，因此與開腹手術(shù)治療技術(shù)相比，顯然腹腔鏡手術(shù)治療技術(shù)更適合被應(yīng)用在老年結(jié)腸癌患者的臨床治療中[11-13]。

醫(yī)學(xué)研究及臨床治療發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)與患者機(jī)體功能的恢復(fù)有著十分直接的關(guān)系，它也是影響患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)效果的重要指標(biāo)，而在實(shí)際治療過程中，尤以TNF-α、IL-6、CRP 等為主[14]。TNF-α 是一種單核-巨噬細(xì)胞所分泌的炎癥因子，當(dāng)機(jī)體受到了手術(shù)刺激后，將增加其腹腔局部環(huán)境中的吞噬細(xì)胞活性，同時(shí)誘導(dǎo)出多種細(xì)胞因子的形成，從生理角度而言，這一過程將直接對機(jī)體防御功能產(chǎn)生作用；IL-6 則是一種具有多種生物活性的物質(zhì)，它可以更好地促進(jìn)炎性細(xì)胞的分泌，故而IL-6 水平含量的高低與機(jī)體組織受損程度同樣具有密切聯(lián)系；CRP 則是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，它的作用是可直接反映出機(jī)體的炎癥程度[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組患者的TNF-α、IL-6、CRP 水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組患者的TNF-α、IL-6、CRP 水平均低于開腹治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），究其原因主要是腹腔鏡手術(shù)治療的創(chuàng)口相對更小，對患者機(jī)體的影響并不是很大，故而機(jī)體炎癥反應(yīng)更加輕微，有利于患者后續(xù)的康復(fù)。另外，手術(shù)創(chuàng)口不僅僅會影響炎癥反應(yīng)的發(fā)生情況，還有可能誘發(fā)認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD），盡管影響患者術(shù)后認(rèn)知功能的因素比較多，但醫(yī)學(xué)界還是認(rèn)為POCD 的發(fā)生情況與其手術(shù)創(chuàng)傷有著直接關(guān)系[17-19]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24 h，兩組患者的MMSE 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組患者術(shù)后24 h 的MMSE 評分高于開腹治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡組對患者的認(rèn)知功能構(gòu)成的影響更輕微，主要還是因?yàn)楦骨荤R治療創(chuàng)口更小，給機(jī)體造成的不良性刺激更小，自然不會過度影響患者的認(rèn)知功能。深入研究手術(shù)患者炎癥因子及MMSE，有利于更好地分析不同形式治療方法對機(jī)體的整體影響，有望提升臨床治療工作的成效與質(zhì)量[20-21]。

綜上所述，與常規(guī)開腹手術(shù)治療術(shù)相比，為老年結(jié)腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡治療更不容易誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，同時(shí)也不會讓患者出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙現(xiàn)象，值得在臨床中進(jìn)行應(yīng)用與推廣。