塔拉甫·托坎，烏都木麗，阿仙姑·哈斯木

新疆醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院 新醫(yī)司法鑒定所，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054

1 案 例

1.1 簡要案情

王某，女，25 歲，某年5 月13 日因乳腺結(jié)節(jié)（乳腺增生癥）至某診所行針灸治療，在胸部針灸穿刺時突然坐起，后出現(xiàn)暈厥、嘔吐、大汗淋漓等癥狀，隨即轉(zhuǎn)至當?shù)蒯t(yī)院就診，予輸液治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)后回家?；丶液笞愿形覆坎贿m，5 月17 日晨起時感覺心慌、胃疼、出冷汗，送往上級醫(yī)院。

入院后王某突發(fā)意識喪失，無生命體征，面色蒼白，口唇發(fā)紺，無頸動脈搏動；雙側(cè)瞳孔直徑均為3.5 mm，對光反射消失；四肢無自主活動，病理征未引出；經(jīng)搶救無效于當日宣告臨床死亡。

1.2 尸體檢驗

于死后2 d 進行尸體檢驗。

尸表檢查：成年女性尸體，尸長162 cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。尸斑呈暗紅色，分布于背部、項背部未受壓處，指壓不退色。尸僵明顯。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。黑色頭發(fā)，長12 cm。角膜混濁，雙側(cè)瞳孔不能透視，瞼、球結(jié)膜充血?？诖桨l(fā)紺，口鼻腔及雙側(cè)外耳道未見異常分泌物。氣管位置居中，胸廓對稱。左乳房內(nèi)下方觸及一直徑約1 cm 的圓形結(jié)節(jié)。腹部平坦，右手背及右肘關節(jié)內(nèi)側(cè)見注射針眼。雙手指甲床明顯發(fā)紺。余未見明顯異常。

尸體解剖：頭皮無損傷，帽狀腱膜下未見出血，顱骨未見骨折，硬腦膜外、硬腦膜下及蛛網(wǎng)膜下腔未見出血；全腦質(zhì)量1 150 g，小腦及腦干未見異常。頸部淺、深肌群未見出血。胸骨、肋骨未見骨折。左側(cè)胸腔積液200 mL，右側(cè)胸腔積液300 mL，均呈淡黃色。左側(cè)鎖骨中線第4、5 肋間見1 處針痕伴周圍肋間肌出血，其對應的心包見1 處針痕伴1.5 cm×1.5 cm 出血。心包膨隆，心包內(nèi)有400 g 積血及血凝塊。心臟質(zhì)量310 g；右心室前壁見1 cm 創(chuàng)口伴出血，創(chuàng)緣不規(guī)則伴少量纖維素樣物附著，創(chuàng)口呈撕裂狀，略呈楔形，由心外膜指向心內(nèi)膜，探查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口與右心室貫通（圖1）；左心室壁厚1.2 cm，右心室壁厚0.3 cm；三尖瓣周徑11 cm，肺動脈瓣周徑7 cm，二尖瓣周徑9 cm，主動脈瓣周徑6 cm；心肌切面未見異常，冠狀動脈未見明顯異常。雙肺表面光滑，呈暗紅色。左肺質(zhì)量480 g，右肺質(zhì)量530 g，切面均呈淤血狀。腹腔內(nèi)見淡黃色積液1 000 mL。余器官未見明顯異常。

圖1 心臟損傷大體解剖所見Fig.1 Gross autopsy of heart injury

組織病理學檢驗：蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)血管擴張、充血，血管周圍裂隙增寬，呈腦水腫改變。冠狀動脈未見異常。右心室前壁損傷處心外膜見淋巴細胞浸潤及少量纖維素滲出物附著，損傷部位心肌纖維溶解壞死，可見新生的毛細血管、成纖維細胞、淋巴細胞及單核細胞構成的肉芽組織（圖2）；部分區(qū)域心肌纖維呈波浪狀彎曲、斷裂，心肌纖維見散在出血灶，間質(zhì)血管擴張、充血。肺泡壁毛細血管明顯擴張、淤血，部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液，間質(zhì)血管擴張、充血。肝小葉結(jié)構正常，大部分肝細胞內(nèi)空泡樣變性，肝中央靜脈及肝血竇擴張、淤血。脾竇擴張、淤血。腎淤血。

圖2 心肌損傷處肉芽組織形成Fig.2 Granulation tissue formation at the site of myocardial injury

法醫(yī)病理學診斷：心臟貫通刺創(chuàng)，心臟壓塞；肺淤血，肺水腫；腦水腫；多器官（心、肝、脾、腎）淤血。

1.3 鑒定意見

王某系胸部針灸過程中刺破心臟致延遲性心臟壓塞死亡。

2 討論

乳腺增生癥是由內(nèi)分泌功能紊亂引起的非腫瘤性增生性疾病，其特點是單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并伴有腫塊，多見于25～45 歲的女性，其發(fā)病率居乳房疾病的首位[1-2]。目前，治療乳腺增生癥的方法較多，主要為非手術療法。針灸療法作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學的特殊療法，系通過刺激經(jīng)絡達到調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽來治療乳腺增生癥[3-4]。臨床上，針灸治療可能因為操作不當、針灸針穿刺過深、刺入大血管或刺破重要器官而危及生命[5]。鑒定實踐中，朱望太等[6]曾于2008 年報道1 例針灸致心臟破裂死亡。

本例中，王某在行乳腺增生癥針灸治療5 d 后死亡，顱內(nèi)、頸部及腹腔內(nèi)解剖均未見異常；由于針灸針細如毛發(fā)，且胸部皮膚具有彈性，使得皮膚針孔不易被發(fā)現(xiàn)，僅在左乳房內(nèi)下方觸及一直徑約1 cm 的圓形結(jié)節(jié)；損傷主要為左側(cè)鎖骨中線第4、5 肋間肌針痕伴周圍肋間肌出血，其下對應的心包見針痕伴1.5 cm×1.5 cm 出血，心包膨隆，心包內(nèi)有400 g 積血及血凝塊；右心室前壁見長1 cm 的創(chuàng)口伴出血，創(chuàng)緣不規(guī)則伴少量纖維素樣物附著，創(chuàng)口呈撕裂狀，探查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口與右心室貫通，該處心外膜見淋巴細胞浸潤及少量纖維素滲出，心肌溶解壞死并伴肉芽組織增生。上述病理改變說明心肌損傷已有3～5 d，與5 d 前行乳腺增生癥針灸治療的案情相符。

此外，王某在胸部針灸穿刺時突然坐起后出現(xiàn)暈厥、嘔吐、大汗淋漓等癥狀，分析認為，王某在胸部針灸時針灸針刺入過深，刺破心臟，導致心外膜和交感神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)心律失常、意識不清、大汗淋漓等阿-斯綜合征臨床表現(xiàn)。另外，患者突然坐起，可能導致針刺加深，加重對心臟的損傷。但針灸針非常纖細，刺破心臟拔針后，由于組織具有彈性，使得針孔易于閉合，所以當時出血量并不多。隨著時間的延長，創(chuàng)口不斷撕裂、擴大，出血量也逐漸增多，于傷后5 d出現(xiàn)延遲性心臟壓塞死亡，這與王某在輸液治療后回家自感胃部不適并逐漸感覺心慌、胃疼、出冷汗等臨床表現(xiàn)一致。

針灸損傷心臟致死案例在實踐中并不多見，臨床醫(yī)生在針灸治療過程中，需要全面評估患者的一般情況，特別是較為消瘦及胸壁較薄的患者，應注意把握用針方法及穿刺深度，防止針刺過深損傷心臟、肺等重要器官。針灸治療時如果患者出現(xiàn)意識不清、四肢抽搐等表現(xiàn)，早期診斷極為重要，應警惕是否存在損傷心臟、交感神經(jīng)及刺激心外膜而誘發(fā)的嚴重并發(fā)癥，如心臟破裂致心臟壓塞、心律失常和休克等。