張玉，霍勇，張志威

1.宿遷市公安局宿豫分局，江蘇 宿遷 223800；2.南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

陸某，男，16 歲，某年5 月8 日18：39 駕駛電動(dòng)自行車撞到停在路邊的轎車突然打開的車門，頭部及軀干左側(cè)摔倒著地，21：31 左右因“外傷后腹部疼痛3 h”入院。查體：體溫36.6 ℃，脈搏84 次/min，呼吸20 次/min，血壓17.5/10.1 kPa（131/76 mmHg）；意識(shí)清楚；腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，左側(cè)腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腹部未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝、腎無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。CT 片提示：頂部左側(cè)頭皮血腫，兩肺紋理稍增粗，脂肪肝，脾密度不均，周圍見弧形高密度影，考慮脾破裂伴脾周積血，盆腔內(nèi)高密度影。腹部彩超示：腹腔積液，輕中度脂肪肝，脾下極結(jié)節(jié)，考慮為副脾。入院診斷：腹部閉合傷，脾破裂？腹腔積液，脂肪肝，頭皮血腫。入院急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆、腹腔大量積血，量約1 500 mL；胃、小腸、結(jié)腸、直腸均未見異常，肝大小、形態(tài)正常，無外傷改變，膽囊、胰腺未見明顯異常；脾臟面及膈面包膜完整，緊貼脾下極脾結(jié)腸韌帶處觸及一直徑約4 cm×3 cm 副脾，包膜破裂出血，局部有大量血凝塊，遂行副脾切除；局部縫合止血，溫生理鹽水沖洗腹腔后再次探查未見活動(dòng)性出血。組織病理學(xué)檢驗(yàn)提示副脾破裂。術(shù)后予對癥處理等治療，于5月19日出院。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

同年7 月10 日對陸某進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。被鑒定人意識(shí)清楚，主動(dòng)體位，步入檢查室。腹部正中見1條長約15 cm 的手術(shù)瘢痕，全腹平軟，輕壓痛，無反跳痛，無肌緊張。

閱5 月8 日腹部CT 片示：脾邊緣弧形高密度影，考慮脾破裂伴脾周出血；盆腔內(nèi)高密度影，考慮盆腔積血。

1.3 鑒定意見

陸某因交通事故致副脾破裂行剖腹探查術(shù)及副脾切除，構(gòu)成十級(jí)殘疾。

2 討論

胚胎時(shí)期脾原基融合不全或異位脾原基可形成1 個(gè)正常脾和1 個(gè)或多個(gè)副脾。副脾具備正常脾的組織結(jié)構(gòu)和功能，呈球形或半球形，其位置、數(shù)目、大小等均不恒定，絕大部分位于脾周圍，好發(fā)于脾門部及脾下極。副脾為先天性異常，無特殊臨床表現(xiàn)，無癥狀的副脾一般無需處理。副脾的毗鄰關(guān)系與脾不同，副脾無相關(guān)的筋膜、韌帶固定，僅依靠疏松的脂肪組織粘連，因此，與脾相比，當(dāng)體位改變或者外力相對輕微時(shí)，即可造成副脾包膜破裂[1]。本例中，被鑒定人具有頭部及軀干左側(cè)摔倒著地史，但未造成脾破裂，且左側(cè)腹部未見青紫腫脹等表現(xiàn)，提示外界暴力相對輕微，此外，術(shù)后病理檢查未見副脾存在自身病變。

脾損傷在腹部損傷中較多見，單獨(dú)創(chuàng)傷性副脾破裂罕見[2]。文獻(xiàn)報(bào)道的副脾破裂多為脾切除術(shù)后副脾代償性增生[3]或自發(fā)性副脾破裂[4-5]。創(chuàng)傷性單獨(dú)副脾破裂的案例最早見于1962 年KUMAR[6]報(bào)道的1 例8 歲兒童意外摔傷所致閉合性單獨(dú)副脾破裂，而國內(nèi)最早的是1994 年嚴(yán)壽連等[7]報(bào)道的2 例腹部閉合性單獨(dú)副脾破裂。

目前《人體損傷致殘程度分級(jí)》規(guī)定未成年人脾切除術(shù)后屬于七級(jí)殘疾，成年人脾切除術(shù)后屬于八級(jí)殘疾，但對于脾完好、副脾破裂行副脾切除的情況沒有具體的條款規(guī)定，若將副脾切除視為脾切除評(píng)定為八級(jí)殘疾，顯然不合適。針對本例，有3 種不同意見：（1）副脾雖然切除，但脾完好，個(gè)體脾的功能不受影響，對機(jī)體整體亦無影響，且標(biāo)準(zhǔn)無明確規(guī)定，可不予以評(píng)定。（2）副脾屬于多余器官，本例交通事故后行副脾切除，術(shù)后病理檢查未見副脾存在自身病變，排除自身病變所致自發(fā)性破裂，結(jié)合外傷史，交通事故致副脾破裂事實(shí)明確，但外界暴力輕微，雖行剖腹探查術(shù)及副脾切除，但不影響脾功能。因剖腹探查術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，機(jī)體遺留手術(shù)瘢痕，對于剖腹探查術(shù)及副脾切除可比照脾修補(bǔ)術(shù)，評(píng)定為十級(jí)殘疾，如果是在腔鏡下行副脾切除可不定殘。（3）副脾實(shí)際上是正常脾以外與脾結(jié)構(gòu)、功能相同的內(nèi)皮組織，具有與脾相同的結(jié)構(gòu)與功能，可視為脾的組成部分。《人體損傷致殘程度分級(jí)》中關(guān)于脾損傷的評(píng)定條款有4 條，即未成年人脾切除術(shù)后、成年人脾切除術(shù)后、脾部分切除術(shù)后和脾修補(bǔ)術(shù)后，分別對應(yīng)七級(jí)、八級(jí)、九級(jí)和十級(jí)殘疾，本例保留脾，不宜視為脾完全切除，將副脾切除視為脾修補(bǔ)亦不合適，切除副脾則喪失了部分脾的結(jié)構(gòu)，可按照“脾部分切除”評(píng)定為九級(jí)殘疾。

綜合各方意見，僅就目前國內(nèi)對于《人體損傷致殘程度分級(jí)》的理解和認(rèn)識(shí)，根據(jù)致殘程度等級(jí)劃分依據(jù)，結(jié)合副脾破裂后剖腹探查損傷對人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞、功能障礙等因素，考慮到外界暴力輕微，筆者認(rèn)為，第二種意見較為適中，符合標(biāo)準(zhǔn)十級(jí)傷殘的范圍，故陸某因交通事故致副脾破裂行剖腹探查術(shù)及副脾切除屬于十級(jí)殘疾。