何 姝，于春光，李佳霽，崔凱月，陳 坤，狄曉瑋

（北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京， 100029）

安置胃管是普外科常見(jiàn)的臨床操作。腹腔手術(shù)圍術(shù)期的患者多需安置胃管，既利于術(shù)后行胃腸減壓排出消化道內(nèi)積液積氣，降低吻合口張力，又可及時(shí)了解胃液性質(zhì)，判斷有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥等，還有助于術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［1］。因?yàn)楹砜?、食管在解剖上前后毗鄰，呼吸時(shí)會(huì)厭軟骨開(kāi)放，氣道開(kāi)放；吞咽時(shí)會(huì)厭軟骨關(guān)閉，食道開(kāi)放，傳統(tǒng)置管方式為盲操作，在操作過(guò)程中無(wú)法直觀的確認(rèn)胃管的位置，所以易導(dǎo)致胃管誤入氣管，需要在操作后進(jìn)行驗(yàn)證。在置入胃管過(guò)程中，胃管可能會(huì)誤入氣管，主要表現(xiàn)為嗆咳、呼吸困難等癥狀，偶有患者無(wú)典型癥狀，而此類(lèi)患者易被臨床忽略，存在極大的安全隱患，嚴(yán)重的可危及患者生命，需引起護(hù)理人員的格外重視。本文回顧1例無(wú)癥狀胃管誤入氣管病例，現(xiàn)分析原因、總結(jié)護(hù)理預(yù)防措施，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討目前常規(guī)的安置胃管方式的改良、置管失敗與并發(fā)癥報(bào)道及新方法應(yīng)用進(jìn)展。

1 臨床資料

患者男，62歲，入院診斷：胰頭癌；2型糖尿病。擬行胰十二指腸切除術(shù)，既往血糖控制不佳。術(shù)前，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑安置胃管，以適量丁卡因膠漿當(dāng)作潤(rùn)滑劑，潤(rùn)滑胃管前端，按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，置管15 cm時(shí)訴輕微惡心不適，檢查口腔胃管未盤(pán)于口腔，置入胃管長(zhǎng)度為45 cm，檢查胃管是否在胃內(nèi)。據(jù)責(zé)任護(hù)士介紹，以20 mL注射器抽吸，經(jīng)胃管抽吸出少許淡黃色泡沫狀液體；經(jīng)注射器注入約10 mL空氣，聽(tīng)診劍突下可疑聽(tīng)見(jiàn)氣過(guò)水聲。安置胃管后，未經(jīng)高年資護(hù)士進(jìn)一步確認(rèn)。妥善固定胃管后，患者未出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等不適，擬轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室手術(shù)。轉(zhuǎn)運(yùn)前測(cè)指尖氧飽和度95%。患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后，麻醉醫(yī)生擬行氣管插管，可視喉鏡見(jiàn)胃管位于氣管中，立即拔出胃管，并重新妥善安置胃管，患者正常行全身麻醉及手術(shù)，術(shù)后安返病房。

2 原因分析

2.1 患者因素

本例患者為老年男性，存在2型糖尿病基礎(chǔ)，既往血糖控制不佳，糖尿病可能導(dǎo)致末梢神經(jīng)功能障礙，造成感覺(jué)減退。胃管誤入氣管后，因感覺(jué)神經(jīng)敏感性下降，導(dǎo)致未能引出嗆咳反射［2］。且患者年齡較大，感覺(jué)功能本身較年輕患者有所衰退，也是導(dǎo)致胃管誤入氣管未能引出嗆咳反射而未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)的原因之一。

2.2 藥物因素

本例患者安置胃管的過(guò)程中采用丁卡因膠漿作為潤(rùn)滑劑，丁卡因膠漿系表面麻醉藥物，屬于酰類(lèi)麻醉藥物，質(zhì)地潤(rùn)滑但非油性，與傳統(tǒng)的潤(rùn)滑劑液體石蠟等相比，應(yīng)用于安置胃管時(shí)可有效減輕患者的痛覺(jué)，且無(wú)油膩感，使安置過(guò)程更加順利，不但減輕患者的痛苦也利于操作［3-5］。丁卡因膠漿主要成分為鹽酸丁卡因，丁卡因是臨床上應(yīng)用較多的用于置入纖維支氣管鏡的麻醉藥物之一。麻醉藥品在減輕痛覺(jué)的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致其他感覺(jué)功能不同程度的下降，因此本例患者胃管誤入氣管而未能引出嗆咳反射，很可能與應(yīng)用丁卡因膠漿的麻醉作用導(dǎo)致會(huì)厭部感覺(jué)功能下降有關(guān)。胃管表面涂抹的丁卡因膠漿進(jìn)入氣管，麻醉了氣管黏膜，抑制了嗆咳反射，因此極易被護(hù)士忽略。丁卡因膠漿說(shuō)明書(shū)中指出其適應(yīng)癥主要有：應(yīng)用于胃腸鏡、膀胱鏡等內(nèi)鏡檢查；應(yīng)用于婦科檢查與人工流產(chǎn)；安置尿管等，并無(wú)應(yīng)用于安置胃管的適應(yīng)癥，考慮丁卡因膠漿應(yīng)用于胃鏡操作是醫(yī)生可視下的操作，安全性較高，而護(hù)士在置入胃管過(guò)程為盲視操作，并且使用丁卡因膠漿作為潤(rùn)滑劑置管是超說(shuō)明書(shū)用藥，說(shuō)明書(shū)作為藥品使用的最基本指導(dǎo)材料，具有標(biāo)準(zhǔn)的意義，未列入安置胃管適應(yīng)癥可能也是出于安全考慮，防止嗆咳反射因局部麻醉被抑制，而導(dǎo)致胃管誤入氣管而不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

2.3 護(hù)理因素

本例患者的責(zé)任護(hù)士具備護(hù)士資格證，是住院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，但工作經(jīng)驗(yàn)仍較少，在置管過(guò)程中，只考慮了胃管是否盤(pán)于口中，未考慮誤入氣管的可能性；置管后，在檢查胃管是否在胃內(nèi)時(shí)，雖然使用了兩種方式，但兩種方式的結(jié)果均不能表明胃管一定在胃內(nèi)。首先以20 mL空針抽吸時(shí)，未能抽出胃液，僅抽出少量淡黃色泡沫狀液體，由于液體中含有氣泡，很有可能是胃管誤入氣管的表現(xiàn)，即該液體可能為氣管內(nèi)的痰液；隨后經(jīng)胃管注入約10 mL空氣，聽(tīng)診劍突下，也僅是可疑聞及氣過(guò)水聲。由于患者未表現(xiàn)出嗆咳反射，且未訴呼吸困難等不適，責(zé)任護(hù)士未能引起重視，且未向高年資護(hù)士報(bào)告核實(shí)。對(duì)于住院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，即便具有護(hù)士資格證，高年資護(hù)士也應(yīng)對(duì)其進(jìn)行的操作進(jìn)行指導(dǎo)，避免引起護(hù)理安全事故［6］。

3 討論

3.1 常規(guī)胃管安置方式的改良

臨床常規(guī)的安置胃管方式，是以液體石蠟作為潤(rùn)滑劑以利于操作，液體石蠟對(duì)人體安全，無(wú)明顯毒性，被臨床所廣泛采用［7］。由于安置胃管本身對(duì)清醒患者存在一定的痛苦和恐懼感，易引起惡心、嘔吐、誤吸等反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生喉頭痙攣以及食管下段痙攣、血壓驟升、心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)［8］，導(dǎo)致操作不能順利進(jìn)行甚至被迫中止操作，給患者帶來(lái)不便，更影響相關(guān)診療的開(kāi)展。因此近年來(lái)有研究者先后報(bào)道了采用具有一定麻醉作用的藥品，單獨(dú)或與液體石蠟混合應(yīng)用作為安置胃管的潤(rùn)滑劑，或?qū)颊邥?huì)厭與食道進(jìn)行表面麻醉后再操作等方式安置胃管。與常規(guī)方法對(duì)比，其安置成功率有著一定的提升，且不良反應(yīng)發(fā)生率降低。如榮加等［9］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將160例患者隨機(jī)分為兩組，每組80例，試驗(yàn)組采用鹽酸利多卡因膠漿和石蠟油混合液潤(rùn)滑胃管，并聯(lián)合口服鹽酸利多卡因膠漿局部麻醉后安置胃管，對(duì)照組采用常規(guī)方式以液體石蠟潤(rùn)滑胃管，結(jié)果試驗(yàn)組鼻咽部疼痛、惡心、流淚、血壓升高、心率升高、嘔吐、嗆咳、黏膜出血等不適癥狀及不良反應(yīng)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），且試驗(yàn)組一次置管成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。黎柳蓮等［10］以達(dá)克羅寧膠漿與液體石蠟混合作為潤(rùn)滑劑并口服達(dá)克羅寧作為試驗(yàn)組，以液體石蠟為潤(rùn)滑劑作為對(duì)照組，試驗(yàn)組與對(duì)照組各60例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也得到了患者發(fā)生嗆咳、惡心、嘔吐的概率、患者自覺(jué)疼痛程度、置管失敗率均明顯低于對(duì)照組的結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高敏［11］開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，將140例患者分為兩組，試驗(yàn)組選擇以鹽酸奧布卡因凝膠作為潤(rùn)滑劑，并將10～20 mL鹽酸奧布卡因凝膠通過(guò)注射器推入患者咽喉部，對(duì)照組通過(guò)常規(guī)方式以液體石蠟作為潤(rùn)滑劑安置胃管，試驗(yàn)組無(wú)痛率達(dá)到了97.1%，一次性插管成功率達(dá)100%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。與之情況相似的研究以稀釋氧化亞氮吸入［12］、右美托咪定滴鼻［13］、達(dá)克羅寧聯(lián)合麻黃堿吞服等［14］方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉作為試驗(yàn)組，也得到了試驗(yàn)組優(yōu)于僅采用液體石蠟作為潤(rùn)滑劑的對(duì)照組的結(jié)果。以上研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)對(duì)象均為清醒且可以配合操作的患者。

對(duì)于意識(shí)障礙或兒童患者等難以配合的患者，目前也有較多的研究表明，采用帶有表面麻醉作用的藥物作為潤(rùn)滑劑，或直接對(duì)患者相應(yīng)部位進(jìn)行表面麻醉后再操作，有著更佳的置管成功率及更低的不良反應(yīng)發(fā)生率。白雪松［15］的研究納入了54例急性腦卒中患者，患者均存在一定的意識(shí)障礙，試驗(yàn)組患者32例以1 mL利多卡因凝膠滴鼻后，再以利多卡因凝膠作為潤(rùn)滑劑安置胃管，對(duì)照組患者22例以液體石蠟作為潤(rùn)滑劑安置胃管，最終試驗(yàn)組基本實(shí)現(xiàn)了1次置管成功，而對(duì)照組順利留置的比例僅為70.9%，有7例發(fā)生了強(qiáng)烈不適反應(yīng)，且有2例中止操作。朱紅梅等［16］的隨機(jī)對(duì)照研究納入8～14歲兒童120例，其中試驗(yàn)組與對(duì)照組各60例，試驗(yàn)組以鹽酸奧布卡因凝膠涂抹鼻腔和舌根并潤(rùn)滑胃管前端后安置胃管，對(duì)照組以液體石蠟做潤(rùn)滑劑，兩組患兒置管期間疼痛程度、一次性置管失敗率、不良反應(yīng)發(fā)生率試驗(yàn)組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

由此可見(jiàn)，采用麻醉藥物作為安置胃管的潤(rùn)滑劑或直接對(duì)患者進(jìn)行表面麻醉，均可顯著提升置管成功率，并可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。但值得注意的是，中外近五年來(lái)針對(duì)應(yīng)用麻醉藥物安置胃管的研究中［17-20］，所使用的麻醉藥物，其說(shuō)明書(shū)均無(wú)用于安置胃管的適應(yīng)癥，且大部分為處方藥物，護(hù)理人員并無(wú)直接開(kāi)具資質(zhì)，不可直接使用。超說(shuō)明書(shū)范圍用藥與應(yīng)用處方藥，需與醫(yī)生充分溝通，尤其是超說(shuō)明書(shū)用藥一旦發(fā)生不良事件，則很可能造成醫(yī)療事故。以本文之前所介紹的1例應(yīng)用丁卡因膠漿作為潤(rùn)滑劑安置胃管，胃管誤入氣管的患者為例，即為應(yīng)用麻醉處方藥物的情況。如擬使用具有麻醉作用的潤(rùn)滑劑安置胃管，需務(wù)必將操作方式告知醫(yī)生，由醫(yī)生充分評(píng)估使用麻醉藥物的必要性，如確定使用，則需由醫(yī)生開(kāi)具處方，護(hù)理人員遵醫(yī)囑用藥。

3.2 置管失敗與并發(fā)癥的報(bào)道

選擇中國(guó)知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，以“胃管”、“鼻飼管”、“誤入”、“氣管”、“呼吸道”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間范圍為2016年10月—2021年10月，近5年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)共報(bào)道清醒患者安置胃管誤入氣管病例32例。其中王愛(ài)軍等的研究共報(bào)告了26例胃管誤入氣管的病例［21］，并表示在臨床實(shí)際工作中，三種常用的判斷胃管是否在胃內(nèi)的方法如僅采用其中一種，通常難以確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)，尤其是對(duì)于意識(shí)障礙或病情復(fù)雜的患者，更需要結(jié)合患者病情及體位特點(diǎn)采取輔助方法協(xié)助定位，提高置管的成功率。本文介紹的安置胃管誤入氣管的病例，其原因也可能與糖尿病導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)功能減退，未能引起嗆咳反射有關(guān)，且該病例采用兩種判斷胃管是否在胃內(nèi)的方法仍無(wú)法完全確定胃管的位置。由此可見(jiàn)，對(duì)于存在意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙等的患者，更應(yīng)該以多種方式明確胃管的位置，必要時(shí)可能需采用可視喉鏡輔助安置胃管，或通過(guò)影像學(xué)檢查確認(rèn)置管是否成功。此外，近五年的文獻(xiàn)還報(bào)道了如胃管誤入胸腔引起氣胸、膿胸［22］等罕見(jiàn)的并發(fā)癥。

3.3 新方法應(yīng)用進(jìn)展

確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)的常規(guī)方法有三種，即氣過(guò)水聲法、抽液法、水碗法，此三種方法有時(shí)難以判斷胃管的位置，如本文所報(bào)告的病例即通過(guò)上述方法中的兩種判斷后，胃管仍誤入氣管。本文所介紹的1例采用安置胃管誤入氣管的病例，為采用常規(guī)方法置管失敗。為提高置管成功率，近5年國(guó)內(nèi)外也相繼報(bào)道了一些安置胃管的新方法，如Najafi等［23］提出的SORT四步法，即患者首先取嗅物位，隨后進(jìn)行胃管定向，患者頭反向扭轉(zhuǎn)45°，再旋轉(zhuǎn)置入胃管，此法可應(yīng)用于清醒患者和麻醉患者，嗅物位使杓狀軟骨離開(kāi)食管口，可幫助胃管順利從鼻進(jìn)入食管，置入過(guò)程中，將患者頭向置入反方向扭轉(zhuǎn)45°，可以避開(kāi)同側(cè)的梨狀隱窩而將胃管順利置入胃中。張麗峰等［24］進(jìn)行了1項(xiàng)應(yīng)用鼻道擴(kuò)充器安置胃管的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，82例患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組41例患者在安置胃管時(shí)應(yīng)用鼻道擴(kuò)充器，較對(duì)照組可明顯提高患者的舒適度和一次置管成功率，降低不良反應(yīng)的發(fā)生（P＜0.05）。

此外，在置管過(guò)程中應(yīng)用可視化設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)作為輔助，可顯著提升一次置管成功率。例如可視喉鏡、氣管鏡等可視化設(shè)備的應(yīng)用，在近年來(lái)均有報(bào)道，且取得了良好的效果［25-26］。隨著影像學(xué)檢查的普及，床旁超聲、床旁X線照片的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，由于有圖像的保證，可以作為確認(rèn)胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)［26］超聲檢查簡(jiǎn)單易行且沒(méi)有輻射，受到了很多護(hù)理工作者的歡迎，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有較多報(bào)道［27-29］。床旁超聲不僅可以用來(lái)判斷胃管安置后的位置，還可以在安置過(guò)程中作為輔助裝置，進(jìn)行半可視化操作。趙明曦等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入104例ICU住院的意識(shí)障礙患者，其中試驗(yàn)組62例采用超聲聯(lián)合注氣法安置胃管，一次置管成功率、胃管盤(pán)在口腔和誤入氣道的發(fā)生率均明顯優(yōu)于42例采用常規(guī)方法置管的對(duì)照組患者（P＜0.05）［30］。

本文通過(guò)1例應(yīng)用丁卡因膠漿安置胃管誤入氣管的病例，分析其原因，并復(fù)習(xí)了近5年安置胃管方法改良的研究進(jìn)展。目前安置胃管潤(rùn)滑劑的使用尚無(wú)統(tǒng)一的使用規(guī)范，應(yīng)用含有麻醉作用的藥品作為安置胃管的潤(rùn)滑劑目前臨床應(yīng)用廣泛，因其能提高一次胃管置入成功率，受到廣大一線醫(yī)護(hù)人員的歡迎，但在置入胃管中較應(yīng)用液體石蠟等傳統(tǒng)方法，其潛在的不良反應(yīng)更多，操作安全規(guī)范值得進(jìn)一步探討，尤其是應(yīng)用麻醉藥品給昏迷病人置胃管，醫(yī)護(hù)人員操作更應(yīng)謹(jǐn)慎。首先應(yīng)確保應(yīng)用的麻醉藥物，具有相應(yīng)的適應(yīng)癥，盡量避免超說(shuō)明書(shū)用藥；其次如擬使用具有麻醉作用的藥物，需告知醫(yī)生，充分評(píng)估患者的一般情況，再根據(jù)病情評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)和收益，為病人選擇合適的潤(rùn)滑劑；第三，由醫(yī)生評(píng)估用藥指征，并由醫(yī)生開(kāi)具相應(yīng)藥品處方，護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士在擬進(jìn)行操作前，不僅要評(píng)估患者的鼻腔、口咽、喉咽及吞咽功能、麻藥過(guò)敏史等，對(duì)部分老年糖尿病人，還應(yīng)考慮評(píng)估患者的感覺(jué)神經(jīng)敏感性；第四，如使用含有麻醉作用的藥物作為安置胃管的潤(rùn)滑劑，護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)更為系統(tǒng)的方法鑒別安置后的胃管位置，必要時(shí)可借助影像學(xué)檢查，如超聲聯(lián)合注氣法、可視喉鏡［30］等以確?；颊叩陌踩?/p>

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。