盧建發(fā)，賀 菁，王曉萍，黃櫧萩

（廣東省深圳市中醫(yī)院心血管病科，廣東深圳， 518005）

主動(dòng)脈狹窄是主動(dòng)脈瓣膜先天結(jié)構(gòu)異常和后天病變所致的瓣膜異常，進(jìn)而引起的主動(dòng)脈瓣口面積減少。正常成人主動(dòng)脈瓣口面積≥3.0 cm2，瓣口面積＜1.0 cm2，為重度主狹窄，1.0～1.5 cm2為中度狹窄，1.5～2.0 cm2為輕度狹窄。隨著國(guó)內(nèi)人口老年化加劇，退行性瓣膜病也不斷增加，有相關(guān)報(bào)道顯示，目前主動(dòng)脈瓣狹窄的患病率約為1.4%，主動(dòng)脈瓣反流的患病率約為16.4%［1］。臨床中，約有50%的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者在首診時(shí)沒(méi)有報(bào)告任何癥狀［2］，無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者每年的猝死率在0.3%～4.9%［3］，重度主動(dòng)脈狹窄是目前最常見(jiàn)的一種可能需要外科手術(shù)或?qū)Ч芙槿敫深A(yù)的原發(fā)性瓣膜疾?。?］。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）是將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部，替代原有主動(dòng)脈瓣。2002年，法國(guó)首次成功開(kāi)展TAVR，2010年，國(guó)內(nèi)上海中山醫(yī)院等也相繼開(kāi)始應(yīng)用TAVR。隨著醫(yī)學(xué)科技快速的發(fā)展，評(píng)估的手段、器械的選擇、并發(fā)癥的預(yù)防均取得重大的突破，TAVR手術(shù)更加安全，國(guó)內(nèi)外最新專家共識(shí)也將TAVR相對(duì)適應(yīng)證擴(kuò)寬［5］。TAVR手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，逐步成為主動(dòng)脈瓣狹窄患者的主流手術(shù)方式［6］。TAVR是一種多學(xué)科合作的手術(shù)，醫(yī)生和護(hù)士密切的配合，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此對(duì)介入護(hù)士專業(yè)提出了更高的要求，護(hù)士不僅要對(duì)患者手術(shù)前的狀況、手術(shù)不良反應(yīng)有充分的了解，還必須掌握TAVR使用的支架瓣膜特點(diǎn)和具體手術(shù)過(guò)程，對(duì)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥有一個(gè)預(yù)先的估計(jì)，進(jìn)而為患者提供更高質(zhì)量、更安全的護(hù)理。本文總結(jié)TAVR術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理的相關(guān)資料，以期為臨床TAVR圍術(shù)期的護(hù)理提供指導(dǎo)和參考。

1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備

1.1 患者病情的綜合評(píng)估

TAVR治療需要從解剖要點(diǎn)、手術(shù)策略、并發(fā)癥預(yù)防等多個(gè)方面進(jìn)行考量，根據(jù)患者病情特點(diǎn)提出個(gè)體化的手術(shù)方案，從而進(jìn)一步保障TAVR在這一特殊群體中的安全性、有效性及患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［7］。針對(duì)術(shù)前循環(huán)系統(tǒng)、肝腎功能均較差的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，采用ECMO輔助治療的方式可保證TAVR圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提供有效心肺功能支持［8］；對(duì)于低齡人群，一方面其合并冠狀動(dòng)脈病變的比例比現(xiàn)有RCT結(jié)果報(bào)道的更高且術(shù)后有冠狀動(dòng)脈病變隨時(shí)間進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、合并二葉式主動(dòng)脈瓣比例更高，另一方面其生存期更長(zhǎng)，對(duì)于人工瓣膜的耐久性、TAVR導(dǎo)致的永久性起搏器置入發(fā)生率都將有更高要求［2］；對(duì)于低危主動(dòng)脈瓣狹窄患者TAVR雖然具有一定的安全性和有效性，但仍需以審慎的態(tài)度來(lái)看待TAVR在低危主動(dòng)脈瓣狹窄患者中的應(yīng)用［9］；對(duì)于無(wú)癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，需要接受TAVR治療的臨床預(yù)測(cè)因素主要包括高齡、體質(zhì)衰弱、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全和靜坐的生活方式等，該類患者通過(guò)接受早期TAVR治療可以提高生存率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后［10］。

1.2 團(tuán)隊(duì)協(xié)作

TAVR術(shù)中，患者病情變化快，操作過(guò)程中容易發(fā)生循環(huán)崩潰、血管入路損傷、嚴(yán)重瓣周漏等并發(fā)癥，甚至需要緊急的外科開(kāi)胸手術(shù)。因此，術(shù)中心血管內(nèi)科、介入科、心臟大血管外科、影像科、麻醉科的緊密合作是整個(gè)手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。

1.3 完善影像學(xué)檢查

術(shù)前超聲檢查可以評(píng)估心臟形態(tài)、功能，瓣膜功能及解剖，主動(dòng)脈根部的解剖；術(shù)前冠脈造影可以了解患者冠脈情況；術(shù)前CT應(yīng)以多切面測(cè)量瓣環(huán)內(nèi)徑，觀察瓣環(huán)的形狀，繼而計(jì)算瓣環(huán)內(nèi)徑，對(duì)評(píng)估是否合并冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜鈣化程度、外周血管通路以及測(cè)量冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度等方面極具價(jià)值；術(shù)中多種影像學(xué)相結(jié)合，評(píng)價(jià)血管入路及主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)，為血管入路的選擇和瓣膜尺寸大小選擇提供參考，結(jié)合造影以及球囊測(cè)量選擇手術(shù)器械和手術(shù)策略，同時(shí)，還需要選擇合適的投照體位進(jìn)行主動(dòng)脈根部造影以及瓣膜植入，以此在術(shù)中為手術(shù)醫(yī)生提供可靠的信息［11］。

1.4 完善術(shù)前患者準(zhǔn)備工作

留置導(dǎo)尿不僅有助于術(shù)中尿量觀察，還可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后容量控制；協(xié)助醫(yī)生建立中心靜脈置管和臨時(shí)起搏器安裝，用于術(shù)中藥物使用及心臟的起搏；建立留置靜脈通路，協(xié)助麻醉師全麻下行氣管插管和外周動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)；術(shù)中可能對(duì)患者行電復(fù)律和除顫，因此需要提前為患者貼好除顫電極片，同時(shí)要避開(kāi)電極片對(duì)手術(shù)的影響；術(shù)前患者常規(guī)備皮，做好心理指導(dǎo)和健康教育。

1.5 備用方案

TAVR術(shù)式多為經(jīng)股動(dòng)脈入路，國(guó)內(nèi)股動(dòng)脈入路占TAVR的80%，需要常規(guī)備皮，雖然手術(shù)路徑簡(jiǎn)單，但離心臟位置較遠(yuǎn)，手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，過(guò)程中可能發(fā)生無(wú)法預(yù)警的情況，在血管穿刺或置入大管徑動(dòng)脈鞘管時(shí)容易導(dǎo)致支架移位、脫落等意外事件發(fā)生。介入護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征及整體反應(yīng)，隨時(shí)與術(shù)者、技師等工作人員溝通，準(zhǔn)確傳遞耗材，配合支架釋放時(shí)起搏器起搏以及輔助用藥，并做好相關(guān)記錄。經(jīng)心尖入路是外科手術(shù)與介入手術(shù)相結(jié)合的復(fù)合手術(shù)，術(shù)中護(hù)理配合除了介入護(hù)士參與外，還需要洗手護(hù)士的配合。該種術(shù)式行程較短，輸送定位相對(duì)容易，能夠避免外周動(dòng)脈存在病變時(shí)發(fā)生意外，但因其涉及手術(shù)開(kāi)胸，需護(hù)理配合更精準(zhǔn)，注意力高度集中，體外循環(huán)師做好應(yīng)急準(zhǔn)備。介入護(hù)士除了觀察患者整體情況外，對(duì)局部手術(shù)區(qū)域也應(yīng)提前預(yù)判，以便及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞器械，完成手術(shù)配合［12］。

1.6 搶救準(zhǔn)備

TAVR是一項(xiàng)復(fù)雜和危險(xiǎn)的術(shù)式，護(hù)士需要備好一切搶救設(shè)備及物品，如開(kāi)胸包、體外循環(huán)儀、抓捕器、IABP等。

2 術(shù)中配合

2.1 保護(hù)穿刺血管

TAVR穿刺要選擇直徑較大、粗直的血管入路，避免來(lái)回穿刺血管造成血腫。血管并發(fā)癥的發(fā)生率與穿刺鞘管的大小相關(guān)，穿刺鞘管越大，血管并發(fā)癥的發(fā)生率越高。

2.2 輸液通道的管理

TAVR術(shù)中一般會(huì)使用多種血管活性藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力和心排血量，減輕心臟負(fù)荷。靜脈用藥管道比較多，要做好固定，并用顏色鮮艷的標(biāo)簽貼紙?jiān)谧⑸淦骱脱娱L(zhǎng)管接口處做好標(biāo)記，注明劑量，避免不同藥物混合造成療效下降。使用注射泵來(lái)準(zhǔn)確控制每種藥物的輸注速度，更換藥物時(shí)使用泵對(duì)泵的方式進(jìn)行更換，以免藥物推注速度突然變化影響循環(huán)穩(wěn)定。藥物的更換尤其要注意排凈連接管道的氣體，以防發(fā)生氣栓危及患者生命，如有血凝塊堵管應(yīng)使用注射器回抽，忌強(qiáng)行加壓推注，防止管內(nèi)血凝塊進(jìn)入左房引起動(dòng)脈栓塞。

2.3 術(shù)中物品的遞送和臨時(shí)起搏器使用

術(shù)中遵醫(yī)囑嚴(yán)格按照無(wú)菌要求傳遞物品，正確的記錄各室的壓力；遵醫(yī)囑實(shí)施快心室率起搏（持續(xù)時(shí)間為3～6 s，180次/min），同時(shí)對(duì)起搏后出現(xiàn)的心律失常給予及時(shí)處理［13］。

2.4 病情觀察

心電圖觀察注意兩個(gè)時(shí)間段，一是輸送“經(jīng)心尖介入器”的過(guò)程：密切觀察患者的心電圖改變，注意有無(wú)室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、房顫或房撲等心律失常的發(fā)生；二是釋放人工生物心臟瓣膜的過(guò)程：注意觀察患者心電圖的ST-T段與術(shù)前比較有無(wú)改變。觀察動(dòng)脈血壓的變化，既要防止術(shù)中心包填塞引起低血壓，也要注意動(dòng)脈血壓不能過(guò)高，警惕穿刺部位出血的可能［14］。除了心電和血壓外，還需要觀察其他各項(xiàng)指標(biāo)，確保靜脈通道暢通、肺保護(hù)性通氣、中心靜脈壓的維持。

2.5 補(bǔ)液速度

注意術(shù)中的補(bǔ)液速度，應(yīng)根據(jù)患者年齡和心功能情況不同而設(shè)置，避免因補(bǔ)液速度過(guò)快造成循環(huán)負(fù)荷加重；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者尿量，保證水、電解質(zhì)、酸堿平衡。手術(shù)過(guò)程中若出血，可能導(dǎo)致全身血流灌注減少，尿量減少，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)急性腎損傷。若手術(shù)過(guò)程中大量出血，介入手術(shù)無(wú)法徹底止血，應(yīng)緊急行胸骨正中開(kāi)胸手術(shù)。

2.6 術(shù)中并發(fā)癥觀察

瓣周漏是TAVR術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生瓣周漏的主要原因與瓣膜安置位置不合適、術(shù)前患者影像檢查偏差、自身瓣膜瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重、選擇瓣膜與瓣環(huán)不匹配等因素導(dǎo)致瓣膜不能有效貼合主動(dòng)脈瓣環(huán)有關(guān)，因此手術(shù)者必須精準(zhǔn)測(cè)量主動(dòng)脈根部及瓣環(huán)的大小，術(shù)中采用球囊擴(kuò)張瓣環(huán)時(shí)要充分貼合主動(dòng)脈根部，保證測(cè)量的準(zhǔn)確性，從而降低瓣周漏的發(fā)生率。術(shù)中需要利用三維超聲心動(dòng)圖精準(zhǔn)的對(duì)瓣周漏進(jìn)行評(píng)估［15］。冠狀動(dòng)脈阻塞及心梗是TAVR最嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時(shí)，甚至可危及患者生命安全，其發(fā)生的主要原因是瓣膜植入后自身鈣化瓣膜上翻堵塞了冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。因此，為了避免冠狀動(dòng)脈開(kāi)口堵塞，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察顯示器上造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)細(xì)小冠狀動(dòng)脈堵塞應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入［16］。

2.7 瓣膜的清洗

術(shù)中準(zhǔn)備好準(zhǔn)備無(wú)菌生理鹽水和冰鹽水，另鋪置無(wú)菌器械臺(tái)，打開(kāi)洗瓣專用盆和碗，小碗倒常溫生理鹽水，盆中倒冰生理鹽水，對(duì)瓣膜進(jìn)行清洗和裝載。

3 術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)

3.1 穿刺血管處理

護(hù)士協(xié)助醫(yī)生處理穿刺血管，首先對(duì)股動(dòng)脈穿刺血管進(jìn)行血管縫合，接著用無(wú)菌沙塊和彈力繃帶對(duì)穿刺點(diǎn)加壓包扎，回病房后沙袋壓迫，術(shù)肢制動(dòng)12 h。

3.2 術(shù)后觀察

麻醉復(fù)蘇后，觀察患者意識(shí)和詢問(wèn)患者的癥狀，如有異常及時(shí)處理和告知醫(yī)生，觀察持續(xù)30 min，待病情穩(wěn)定后護(hù)送患者回病房。

3.3 病房的康復(fù)指導(dǎo)

TAVR在急性腎衰、新發(fā)心房顫動(dòng)、主要出血事件方面的發(fā)生率較開(kāi)胸手術(shù)更低，但永久性起搏器植入、瓣周漏、大血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此，術(shù)后臨時(shí)起搏器帶入病房，妥善固定患者的起搏導(dǎo)線，指導(dǎo)其取左側(cè)臥位或平臥位，若患者處于清醒狀態(tài)，則需指導(dǎo)其避免頭部進(jìn)行劇烈活動(dòng)，記錄外露導(dǎo)管長(zhǎng)度，尤其需觀察患者近心端和電極體外部的無(wú)菌情況，并注意患者導(dǎo)管置入位置的皮膚狀態(tài)，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、心肌穿孔及電極脫位等并發(fā)癥。

3.4 容量管理

術(shù)后需2 h/次監(jiān)測(cè)患者的靜脈壓，若患者循環(huán)不穩(wěn)定，可縮短監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間，當(dāng)患者存在咳嗽、吸痰及躁動(dòng)等情況時(shí)，應(yīng)等其安靜后再進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)需監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血壓，觀察其血壓波動(dòng)情況，并嚴(yán)密觀察患者尿量，應(yīng)用精密尿袋，記錄患者每小時(shí)尿量。

3.5 心臟康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后進(jìn)行早期心臟康復(fù)可以改善患者生理功能，提高日常生活活動(dòng)能力，改善其心理狀態(tài)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，特別是對(duì)衰弱、高齡患者尤為重要。目前，國(guó)外心臟康復(fù)已經(jīng)發(fā)展較為成熟，國(guó)內(nèi)起步較晚，相關(guān)的心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)展還不健全，心臟康復(fù)程序尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［17］。

4 小結(jié)

TAVR圍手術(shù)期中，醫(yī)療一體化是整個(gè)過(guò)程的中心。醫(yī)療一體化已經(jīng)成為當(dāng)前一種先進(jìn)的護(hù)理理念，通過(guò)有效利用醫(yī)療知識(shí)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步優(yōu)化了傳統(tǒng)的護(hù)理觀念［18］。優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理可有效保障手術(shù)順利完成，縮短患者的住院時(shí)間、確保預(yù)后效果并避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前心理護(hù)理可有效提高患者的治療信心，改善患者的不良情緒，使其主動(dòng)配合治療［19］；術(shù)中護(hù)理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況，以迅速給予處理；術(shù)后護(hù)理可動(dòng)態(tài)觀察患者具體情況，及時(shí)處理不良癥狀，同時(shí)可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，再通過(guò)正確指導(dǎo)促進(jìn)患者康復(fù)，提高預(yù)后效果和患者護(hù)理滿意度。