趙雅楠，左 靜，吳荷玉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，湖北武漢， 430022）

輸尿管狹窄屬于泌尿外科常見病，病因復(fù)雜，如醫(yī)源性手術(shù)損傷、結(jié)石嵌頓、外傷、放療、感染、腹膜纖維化、腫瘤、結(jié)核等，均可能導(dǎo)致輸尿管部分狹窄，如何做好輸尿管的修復(fù)重建是泌尿外科手術(shù)的難點(diǎn)。根據(jù)輸尿管狹窄的部位不同，修復(fù)重建的策略差別較大：下段輸尿管狹窄，狹窄段長(zhǎng)度不足5 cm時(shí)，適用輸尿管膀胱再植術(shù)；狹窄段較長(zhǎng)時(shí)，配合腰大肌懸吊或膀胱肌瓣可治療長(zhǎng)達(dá)18 cm的狹窄［1-2］；中段及上段輸尿管狹窄，狹窄段長(zhǎng)度2～3 cm時(shí)，可直接進(jìn)行輸尿管端端吻合［3-4］。狹窄段過長(zhǎng)或吻合張力過高時(shí)，多選擇腸代輸尿管或自體腎移植。腸代輸尿管及自體腎移植手術(shù)創(chuàng)傷大，處理復(fù)雜，費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥多［5-6］。目前，自體組織移植修復(fù)輸尿管等手術(shù)發(fā)展迅速，其中口腔黏膜（頰黏膜/舌黏膜）組織移植修復(fù)輸尿管狹窄，因手術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高、手術(shù)花費(fèi)少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，獲得泌尿外科醫(yī)師的重視和推廣［7-8］。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院自2015年引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，由培訓(xùn)后的手術(shù)醫(yī)生專門操控機(jī)器人手臂進(jìn)行操作，不僅濾除生理震顫，避免術(shù)者的呼吸和生理顫抖對(duì)手術(shù)的影響，而且具有高分辨率的三維立體成像，可以讓醫(yī)生感知手術(shù)野的深度，做到了操作更精確，手術(shù)更靈活，手術(shù)時(shí)間更少，同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥。本文總結(jié)機(jī)器人輔助腹腔鏡下口腔黏膜修復(fù)重建輸尿管術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年12月—2021年12月本院行機(jī)器人輔助腹腔鏡下口腔黏膜修復(fù)重建輸尿管術(shù)治療30例患者的臨床資料，其中男21例，女9例；年齡27～65歲，中位年齡45.7歲；患者術(shù)前檢查包括B超、順行尿路造影、逆行尿路造影、CTU、IVP靜脈腎盂造影，充分評(píng)估腎功能，臨床診斷均為中段及上段輸尿管狹窄，狹窄長(zhǎng)度2～12 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者全身麻醉，經(jīng)鼻氣管插管，取60°～70°斜側(cè)臥位，患側(cè)朝上，腰部墊高。在臍旁5 cm、鎖骨中線肋緣下、腋前線髂前上棘內(nèi)側(cè)距攝像臂孔8 cm處、肋緣下劍突旁、恥骨聯(lián)合上方距攝像閉孔8 cm處，建立機(jī)器人和腹腔鏡的鏡孔和操作孔。將患側(cè)結(jié)腸翻向中線，常規(guī)顯露輸尿管狹窄段，縱行剪開擴(kuò)張輸尿管的尾側(cè)，剖開輸尿管狹窄部，直至正常段輸尿管組織。完全游離狹窄段及上下2 cm正常輸尿管，注意保留滋養(yǎng)血管及輸尿管鞘［9］。置入雙J管。根據(jù)輸尿管狹窄所需的黏膜尺寸在口腔黏膜標(biāo)記，用15#刀片按標(biāo)記線切開黏膜，在黏膜和黏膜下脂肪層間分離，獲取卵圓形口腔黏膜。離體的黏膜條置于4℃生理鹽水保持濕潤(rùn)，并修剪黏膜下多余的脂肪和肌肉組織。將修剪后的口腔黏膜與剖開的輸尿管全層進(jìn)行測(cè)側(cè)吻合，大網(wǎng)膜包裹覆蓋補(bǔ)片段輸尿管并用可吸收縫線固定縫合，留置腹腔引流管，關(guān)閉切口［9］。

1.2.2 護(hù)理配合

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.2.1.1心理護(hù)理：巡回護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)耐心向其講述該手術(shù)的全過程、手術(shù)的可靠性及國內(nèi)外開展此類手術(shù)的成功案例、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的綜合技術(shù)水平等；重視患者的主訴，了解其需求，消除緊張情緒，增強(qiáng)患者及家屬手術(shù)信心。

1.2.2.1.2口腔準(zhǔn)備：由于需要獲取口腔舌黏膜，告知患者提前3 d使用康復(fù)新液漱口［10］，10 mL/次，每日早、中、晚三餐后各含漱5 min，以減少口腔菌群；存在口腔潰瘍以及感染的患者，用1：5000呋喃西林液每天餐后漱口3～5次，或者在潰瘍處涂搽碘甘油，口腔潰瘍治愈后方可進(jìn)行手術(shù)［10］。

1.2.2.1.3配合護(hù)士準(zhǔn)備：機(jī)器人配合護(hù)士必須接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)，掌握機(jī)器人手術(shù)儀器設(shè)備的性能參數(shù)、使用程序、操作規(guī)程、日常維護(hù)和保養(yǎng)等，考核并取得專業(yè)上崗證書，具備相關(guān)專科的直視手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)配合實(shí)踐。機(jī)器人配合護(hù)士術(shù)前做好各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，并積極與術(shù)者溝通，做好相應(yīng)準(zhǔn)備［11］。

1.2.2.1.4物品準(zhǔn)備：腹腔鏡器械，機(jī)器人器械，機(jī)器人器械臂，機(jī)器人鏡頭，器械臂套，攝像臂套，攝像頭套，校對(duì)器，口腔科器械1套。12 mm穿刺器，4-0免結(jié)線，HemLock夾，3-0可吸收縫線，雙J管及導(dǎo)絲，可吸收止血材料。

1.2.2.1.5手術(shù)間布局：使用機(jī)器人專用手術(shù)間，合理布局手術(shù)間的各種儀器設(shè)備。機(jī)器人成像系統(tǒng)位于患者右側(cè)近手術(shù)床床尾的無菌區(qū)域以外，高清晰內(nèi)鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)位于患者左側(cè)，醫(yī)師操作主控臺(tái)位于無菌區(qū)域以外，可以直接看到患者和助手且方便交流的地方，連接好各部分電源開機(jī)檢測(cè)［11］。

1.2.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.2.1巡回護(hù)士配合：①麻醉及體位?；颊呷砺樽恚?jīng)鼻氣管插管，患者擺位采用60°～70°斜側(cè)臥位，患側(cè)朝上，注意體位變換安全。根據(jù)患者的身高、體型選擇合適的胸枕墊于胸廓下，避免腋窩血管受壓；將雙臂固定在托手架上，呈擁抱體位；髖部用固定架、膝部用約束帶固定，兩腿之間膝關(guān)節(jié)和足踝部墊軟枕，減少骨突處壓迫；患側(cè)腿伸直，健側(cè)腿彎曲，保持體位的舒適性與穩(wěn)定性［10］。②科學(xué)擺放儀器設(shè)備。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)專用儀器設(shè)備復(fù)雜，手術(shù)過程中任何儀器設(shè)備故障都可能導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)問題，不能正常順利進(jìn)行，影響手術(shù)效果。保持機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)各電源線及數(shù)據(jù)線正確連接，保證接觸良好，同時(shí)盡量減少房間人員走動(dòng)，避免踩踏或擠壓各線路，相對(duì)固定醫(yī)師操作主控臺(tái)，減少設(shè)備移動(dòng)［11］。③術(shù)中密切觀察病情［11］。巡回護(hù)士根據(jù)血?dú)夥治鰣?bào)告和氣道壓力，結(jié)合手術(shù)解剖空間及時(shí)調(diào)整氣腹壓力。根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整床旁移動(dòng)系統(tǒng)位置。巡回護(hù)士需要維持手術(shù)間的溫度在22～24℃，術(shù)中采用綜合性體溫保護(hù)措施（比如充氣式加溫儀）并全程監(jiān)測(cè)體溫變化，確保體溫恒定。巡回護(hù)士術(shù)中密切觀察尿量的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄，并及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生尿量的情況，并配合麻醉師調(diào)節(jié)好輸液的速度和用藥［10］。④嚴(yán)格無菌操作。巡回護(hù)士合理安排手術(shù)間的布局以及手術(shù)者的位置，口腔器械與機(jī)器人器械嚴(yán)格分開放置。

1.2.2.2.2器械護(hù)士配合：①整理無菌手術(shù)臺(tái)。器械護(hù)士提前20 min刷手，將口腔器械和機(jī)器人器械按不同的器械桌擺放，用無菌保護(hù)罩套好各器械臂，并將器械臂收起升高，防止污染［12］。與巡回護(hù)士一起將攝像頭套套好后平放于無菌器械車上，妥善固定，校對(duì)鏡頭，調(diào)節(jié)白平衡。②協(xié)助醫(yī)生建立氣腹。遞尖刀片，在臍旁5 cm插入氣腹針，注入CO2氣體，建立氣腹后，經(jīng)該切口置入12 mm套管，用于放入機(jī)器人內(nèi)窺鏡，觀察腹腔內(nèi)臟器如腸管等有無損傷，然后分別于鎖骨中線肋緣下、腋前線髂前上棘內(nèi)側(cè)距攝像臂孔8 cm處，在攝像頭監(jiān)視下插入8 cm套管，連接機(jī)器人第1臂和第2臂，分別放置單極電剪和雙極電凝，肋緣下劍突旁至5 mm套管，用于牽開暴露，在恥骨聯(lián)合上方距攝像閉孔8 cm處，置入12 mm套管，用于置入助手吸引器等協(xié)助手術(shù)［13］。③顯露輸尿管狹窄段。遞單極電剪和雙極電凝，將結(jié)腸翻向中線，常規(guī)顯露輸尿管狹窄段，一般情況下輸尿管狹窄段以上輸尿管會(huì)擴(kuò)張，完全游離狹窄段及上下2 cm正常輸尿管，保留滋養(yǎng)血管及輸尿管鞘，置入雙J管。④獲取口腔黏膜（以舌黏膜為例）。遞撐開器撐開口腔，用0.5%活力碘消毒顏面部及口腔，用3-0絲線在舌尖貫穿縫合做牽引，無菌號(hào)筆在一側(cè)舌底黏膜做標(biāo)記，沿切緣在黏膜下注入腎上腺素（1∶10000）。用15#刀片按標(biāo)記線切開黏膜，用0號(hào)絲線在切開的黏膜條的一端縫合數(shù)針做牽引，在黏膜和黏膜下脂肪層間分離，獲取卵圓形舌黏膜，取下后放入4℃的無菌生理鹽水中保持濕潤(rùn)，遞3-0可吸收線縫合舌創(chuàng)面［10］。⑤處理舌黏膜。修剪黏膜下多余的脂肪和肌肉組織并裝入小杯中妥善保管。⑥重建輸尿管。將修剪后的口腔黏膜送入腹腔，覆蓋狹窄段，黏膜面朝向管腔內(nèi)。在無張力狀態(tài)下，用4-0免結(jié)線將口腔黏膜與剖開的輸尿管全層做側(cè)側(cè)吻合，大網(wǎng)膜包裹覆蓋補(bǔ)片段輸尿管并用可吸收線縫合固定。沖洗創(chuàng)面，放置腹腔引流管1根，關(guān)閉切口［9］。

1.2.2.3 術(shù)后配合

移除機(jī)器人設(shè)備時(shí)，主刀醫(yī)生先伸直所有器械臂關(guān)節(jié)，松開鉗夾的組織，助手和器械護(hù)士及時(shí)取出相應(yīng)器械并妥善松開Patient Car與trocar對(duì)接，巡回護(hù)士取下機(jī)械臂、攝像臂無菌保護(hù)罩并將內(nèi)窺鏡臂、各器械臂所有關(guān)節(jié)折疊到儲(chǔ)存位置定點(diǎn)放置，以免受到碰撞；拆除各連接線，三維成像視頻影像平臺(tái)和床旁移動(dòng)平臺(tái)物歸原處固定；；手術(shù)器械由供應(yīng)室專人負(fù)責(zé)清洗、消毒、保養(yǎng)，達(dá)芬奇?？婆浜献o(hù)士必須對(duì)供應(yīng)室清洗、消毒、保養(yǎng)人員進(jìn)行培訓(xùn)，合格后方可就任。手術(shù)后及時(shí)登記機(jī)器人器械交接記錄本［11］。

1.2.2.4 建立無菌屏障

機(jī)械臂、攝像臂套無菌保護(hù)罩是無菌屏障的關(guān)鍵步驟，需由器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同完成。按無菌保護(hù)罩的標(biāo)示和特殊設(shè)計(jì)，根據(jù)規(guī)范操作，套好無菌保護(hù)罩，保證器械護(hù)士面對(duì)器械臂或攝像臂，防止其背部污染無菌保護(hù)罩，及時(shí)將器械臂縮到最小面積處于無菌備用狀態(tài)。手術(shù)開始后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的調(diào)試和定位后，巡回護(hù)士及時(shí)將機(jī)器固定［11］。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，總體平均成功率為95.6%。醫(yī)護(hù)配合效果滿意，中短期隨訪無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

口腔黏膜光滑無毛，容易獲取和再生，長(zhǎng)期處于溫暖濕潤(rùn)的環(huán)境中，并且具有較厚的上皮組織，彈性纖維含量高，固有層薄，毛細(xì)血管密度較高，有利于促進(jìn)血運(yùn)重建?？谇火つげ煌谀c黏膜，基本不會(huì)對(duì)尿液中的代謝產(chǎn)物再次重吸收，避免了內(nèi)環(huán)境的代謝紊亂，同時(shí)也不會(huì)引起泌尿系感染、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。移植修復(fù)輸尿管狹窄后，移植組織能很好地存活，移植部位通暢性良好，能夠有效避免移植部位回縮、壞死、漏尿等情況發(fā)生［14-16］。

機(jī)器人輔助腹腔鏡下口腔黏膜修復(fù)重建輸尿管術(shù)的關(guān)鍵是保護(hù)輸尿管外膜及輸尿管鞘的完整性，手術(shù)的成功和吻合部位的生長(zhǎng)恢復(fù)密切相關(guān)［4，9］，狹窄段輸尿管也應(yīng)盡可能保留含有血供的“輸尿管床”，將自體組織與“輸尿管床”鑲嵌吻合，更有利于自體鑲嵌組織的成活［9，17］。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)拓展了外科醫(yī)生的眼睛和手臂，具有3D高清立體的視野、細(xì)膩且過濾震顫的手術(shù)操作優(yōu)勢(shì)，大大提高了手術(shù)的高精準(zhǔn)度，打破了傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理配合模式，但也給手術(shù)室護(hù)理工作提出更高的要求，對(duì)配合護(hù)士、配合對(duì)象、配合方式提出了新的更高的挑戰(zhàn)，對(duì)護(hù)理人員來說是一種新視野、新角度、新技術(shù)、新突破。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的成功很大程度上依賴于醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士的默契配合。與常規(guī)手術(shù)不同，手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士均在手術(shù)床旁操作，所見視野相同，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)主刀醫(yī)生感受到的是3D成像，而配合人員感受為2D成像，因此大家對(duì)手術(shù)部位深淺感知不同，所以器械護(hù)士要隨時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整需要的機(jī)械手臂，避免各手臂沖突。手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員都應(yīng)努力提高個(gè)人專業(yè)素質(zhì)，營(yíng)造機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)協(xié)作，保證機(jī)器人下各類手術(shù)順利開展［11］。

機(jī)器人輔助腹腔鏡下利用口腔黏膜修復(fù)重建輸尿管手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，相較于普通腹腔鏡，機(jī)器人的三維可視化平臺(tái)、多角度手腕、更好的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)等特點(diǎn)，有助于提高輸尿管成形術(shù)的體內(nèi)縫合精準(zhǔn)度和效率，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。