唐利娟

（廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院胃腸與疝外科，廣西桂林， 541000）

結直腸癌手術切除包括傳統(tǒng)開腹手術及腹腔鏡手術，相比傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡手術具有切口小、術后疼痛輕微、腹壁美觀、術后胃腸道功能恢復快等優(yōu)勢。由于麻醉、二氧化碳人工氣腹、術中牽拉、疼痛、胃腸道應激等造成患者不同程度的腸麻痹，由此易形成術后腸梗阻。無論是開腹或腹腔鏡手術，都會存在術后胃腸功能紊亂的并發(fā)癥，包括術后腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，會延長患者住院時間，增加患者經濟負擔，還可能引起營養(yǎng)不良、脫水、電解質失衡等其他并發(fā)癥。近年來，為加快患者結直腸術后胃腸功能恢復，臨床開展了多種針對結直腸術后胃腸功能紊亂、術后腸梗阻的治療。本文重點圍繞維生素B1足三里封閉和咀嚼口香糖干預，對腹腔鏡下結直腸術后胃腸功能的影響進行探討。

1 結直腸術后腸梗阻的機制研究

結直腸術后的患者易于出現麻痹性腸梗阻，這是由于麻醉、術中對腸管的牽拉、胃腸道應激等造成的。Venara等［1］對術后腸梗阻的機制的研究進行綜述，總結POI是由神經相、炎癥相、迷走神經系統(tǒng)激活交叉發(fā)生復雜過程。在這之中，迷走神經系統(tǒng)激活是術后腸梗阻解除的關鍵。

2 假飼機制對于胃腸功能產生的影響

假飼就是模擬進行生物體的進食活動，可以觀察到生物體的消化道以及消化腺在同步地進行生理活動，但其消化道中并沒有真正的食物被納入。人的咀嚼是由咀嚼肌按一定的順序收縮組成的復雜的節(jié)律性活動。當食物進入到口腔中是，其接觸口腔年末、舌、顎上的感受器，產生沖動，引起節(jié)律性咀嚼活動。咀嚼的主要功能是切斷、磨碎食物，以便消化，除此之外，咀嚼活動以及食物對口腔黏膜感受器的刺激還會通過刺激迷走神經增強消化道以及消化腺的活動［2］，以便完成吞咽后的食團進一步消化吸收。當生物體在咀嚼但沒有實體物質進入消化道道內，可以認為，這是假飼。

3 咀嚼口香糖對于腹腔鏡下結直腸術后胃腸功能的影響

咀嚼口香糖被臨床視為是一種成本低廉、易于接受的快速康復方法。對于咀嚼口香糖是否可以作為一種假飼來促進術后胃腸功能恢復，賴淑蓉等［3］開展隨機病例對照研究，在相同的加速康復護理基礎上，對實驗組腹腔鏡下結直腸癌根治術術后患者在麻醉清醒后2 h給予咀嚼口香糖，每次2粒，4次/d，咀嚼時間10～15 min。可以觀察到實驗組患者腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間（28.6±8.1）h、（40.2±12.9）h，相較于對照組（32.5±4.8）h、（48.3±11.3）h明顯縮短，術后住院天數［（5.2±1.2）d vs.（5.9±0.8）天］減少。黃永亨等［4］開展的相似研究也顯示了相似的結果。Roslan等［5］開展的對10項中至高質量的關于比較結直腸術后腸梗阻患者咀嚼口香糖與標準護理的隨機對照試驗的薈萃分析發(fā)現，在標準護理的基礎上增加咀嚼口香糖的患者POI發(fā)生率顯著降低［RR 0.55、95%CI（0.39，0.79），P=0.0009），胃腸脹氣的持續(xù)時間、排便時間也顯著減少［WMD=-0.31，95%CI（-0.36，-0.26），P＜0.00001）、［WMD=-0.47，95% CI（-0.60，-0.34），P＜0.00001）］，但其在總住院時間上并無顯著差異［5］。

4 針刺足三里穴對于胃腸功能的影響及其機制

針灸作為祖國醫(yī)學的重要組成部分，為全世界臨床醫(yī)學作出了重要貢獻，但針灸如何對于人體產生作用的機理目前仍未完全明確。李輝［6］開展的對于針刺足三里穴對功能性消化不良大鼠小腸Cajal間質細胞自噬相關蛋白LC3表達的影響研究發(fā)現，針刺足三里穴可能是通過調控小腸Cajal間質細胞自噬的發(fā)生水平來改善或治療功能性消化不良癥狀的，實驗觀察到功能性消化不良大鼠ICC自噬相關蛋白LC3的表達在行針刺足三里穴后降低。楊琦等［7］開展的關于使用電生理方法觀察電針刺激學位對于胃電的影響發(fā)現電針刺激足三里穴可使胃電頻率以及波幅增高。黃建福等［8］開展的關于針刺足三里對根治性胃大切術后胃癱綜合癥的影響發(fā)現根治性胃大切術后患者行針刺足三里后，可以觀察到血清胃動素及胃泌素含量增高，且術后胃腸功能恢復時間加快。Yu［9］開展的關于針灸調節(jié)胃腸道運動的機制顯示，針刺作為一種物理刺激，其在穿破身體時，產生的機械刺激轉化為神經化學信號，當其強度達到一定的閾值時，可以顯著調節(jié)胃腸道運動。在這之中，中樞系統(tǒng)以一種廣泛而整合的方式在多個水平上聯合腸神經系統(tǒng)（ENS）對胃腸道運動產生影響，這是一個復雜的過程，仍需要進一步研究。

5 維生素B1足三里封閉對于結直腸術后胃腸功能的影響

維生素B1足三里封閉是近年來在臨床出現的針對患者術后出現胃腸功能紊亂而使用的加速康復護理方法。劉剛等［10］研究發(fā)現，在術后常規(guī)治療的基礎上給予觀察組維生素B1足三里穴位注射，結果觀察組的腸鳴音恢復時間（40.8±5.5）h、肛門排氣時間（56.8±7.2）h明顯高于對照組（52.9±6.7）h、（72.1±6.5）h。陳榮玲［11］、楊雪仙［12］、蘇兆賢等［13］研究也得出相似結果。饒艷芳等［14］開展的一項共納入13項研究（n=1464）的Meta分析顯示，足三里穴位注射維生素B1可以加快腸鳴音恢復時間，縮短肛門首次排氣時間，減少術后惡心嘔吐及腹脹的發(fā)生率。

6 小結

腹腔鏡下結直腸術后患者出現胃腸功能紊亂是臨床中極為常見的并發(fā)癥。近年來，加速康復外科的理念以及方法在我國得到廣泛的普及和應用。本文討論的足三里穴位注射維生素B1和術后咀嚼口香糖是近年來用于幫助結直腸術后患者加速恢復胃腸功能的新方法。咀嚼口香糖是通過假飼機制來刺激迷走神經來增強消化道以及消化腺的活動，以縮短術后腸麻痹時間以，并對術后腸梗阻起到一定的治療作用。足三里穴位注射維生素B1可能是通過調控小腸Cajal間質細胞自噬的發(fā)生水平來影響胃腸蠕動的。相關研究還發(fā)現針刺足三里一方面可以通過影響大腦相關核團以及內分泌系統(tǒng)和迷走神經來調節(jié)胃腸蠕動，另一方面通過影響胃平滑肌細胞點位來影響胃腸蠕動。上述兩種治療方法在結直腸術后患者胃腸功能恢復方面起到積極的作用，臨床實踐中證明可以縮短腹部術后胃腸功能恢復時間。但值得注意的是，如果腹部術后急于恢復胃腸功能，那么在接受胃腸道切除吻合術患者中實施上述方法是否會增加吻合口瘺的風險，仍需進一步研究。

綜上所述，足三里穴位注射維生素B1和咀嚼口香糖單獨應用于結直腸手術患者中，可以促進胃腸功能恢復，關于足三里穴位注射維生素B1和咀嚼口香糖聯合應用于腹腔鏡下結直腸術后患者的效果，值得進一步研究和探討。