肖劉成，曾思宇，陳偉業(yè)，王慧穎，謝雪姣

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙 410200)

“大則病進(jìn)”語(yǔ)出《素問(wèn)·脈要精微論篇》，《素問(wèn)·離合真邪論篇》中提到“大則邪至，小則平”亦可作為“大則病進(jìn)”思想的補(bǔ)充。大脈分實(shí)大、虛大，大而按之有力此為實(shí)大，緣邪實(shí)正盛；大而按之無(wú)力此為虛大，緣邪實(shí)而正氣不足。脈實(shí)大、虛大均提示邪氣旺盛，若治療不當(dāng)病情必然加重，故云“大則病進(jìn)”。至于真陰耗竭、虛陽(yáng)外越、脈浮大無(wú)根，屬病進(jìn)之惡候[1]。

張仲景尤其重視脈象，《傷寒論》中有《平脈法》《辨脈法》兩篇專(zhuān)門(mén)論述脈學(xué)理論，《金匱要略》每篇均以病名加“脈證并治”作為篇名，其中很多條文均以脈象闡述病機(jī)，足以見(jiàn)得張仲景對(duì)于脈象的重視程度。張仲景對(duì)“大則病進(jìn)”的認(rèn)識(shí)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揚(yáng)?！秱s病論》對(duì)“大則病進(jìn)”思想多有涉及，本文列舉數(shù)條來(lái)論述進(jìn)行剖析，為其臨床運(yùn)用提供啟發(fā)。

1 “大脈”“病進(jìn)”的含義

《診家樞要》云：“大，不小也。浮取之若浮而洪，沉取之大而無(wú)力，為之虛氣不能相入也。[2]”滑伯仁認(rèn)為大脈和小脈是相對(duì)而言，浮取脈形張揚(yáng)外顯、寬大有余，沉取則大而無(wú)力，此為正氣虛損而邪氣亢盛[3]且預(yù)后不良?！睹}理求真》云：“大則應(yīng)指滿(mǎn)溢，既大且長(zhǎng)，按似少力。凡浮芤洪長(zhǎng)，皆屬大類(lèi)……故凡脈大，必得癥與脈應(yīng)，方云無(wú)礙”[4]，這段論述表明，黃宮繡認(rèn)為大脈浮取脈形滿(mǎn)指寬大較長(zhǎng)、指下有余，沉取少力、按之不足。凡是浮脈、芤脈、長(zhǎng)脈等脈形張揚(yáng)外顯均可視為大脈一類(lèi)，凡大脈一類(lèi)必須脈證相應(yīng)，此為邪實(shí)正盛，正氣抗邪有力，預(yù)后較好，故云無(wú)礙?！陡裰掠嗾摗吩疲骸按?，洪之別名，火之象，屬陽(yáng)……當(dāng)作邪勝治之。[5]”從以上論述來(lái)看，朱丹溪認(rèn)為大脈就是洪脈，屬于陽(yáng)脈。若是由于內(nèi)傷得之，此為陰虛陽(yáng)亢，脈大應(yīng)視為正氣虧損的虛脈；若是由于外邪所傷，此為邪氣客于經(jīng)絡(luò)，脈大應(yīng)視為邪實(shí)正盛的實(shí)脈。《傷寒論·辨脈法》云：“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也?！贝笳哂杏嘀笠?，而大脈須分為大而有力和大而無(wú)力。大而有力此為實(shí)大，為邪實(shí)正盛，治法當(dāng)以祛邪為主；大而無(wú)力此為虛大，為邪實(shí)正虛，治法當(dāng)以扶正為主。

“病進(jìn)”指疾病的進(jìn)展，包括疾病的傳變或加重甚至惡化。病情的進(jìn)展取決于正邪相爭(zhēng)，正勝邪則病退，正不勝邪則病進(jìn)，正邪相爭(zhēng)難解難分則病邪留戀纏綿。

2 大而有力之“大則病進(jìn)”

新病或?qū)嵶C，若脈象表現(xiàn)為張揚(yáng)外顯、亢盛有余之象，說(shuō)明邪氣盛而正氣不虛，正邪相爭(zhēng)劇烈，正氣足以抗邪，氣血奔騰而見(jiàn)脈大而有力，此為脈證相符，治療以祛邪為主。

2.1 太陽(yáng)病傳經(jīng)之脈大

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上第五》第4條：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”太陽(yáng)主表，防御外邪。外邪侵襲人體，病在初起階段，太陽(yáng)首當(dāng)其沖。太陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到脈浮、惡寒惡風(fēng)、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等臨床表現(xiàn)。脈象如果仍然是浮脈，沒(méi)有變?yōu)閿?shù)急，則說(shuō)明病邪仍在太陽(yáng)之表，邪氣沒(méi)有傳經(jīng)；如果出現(xiàn)惡心欲嘔此為邪入少陽(yáng)、膽火犯胃、胃失和降而上逆所致；如果出現(xiàn)煩躁不安此為邪入陽(yáng)明，里熱內(nèi)盛，陽(yáng)明之熱上擾心神所致。浮脈變成數(shù)急之脈，說(shuō)明風(fēng)寒之邪入里化熱，此時(shí)脈象和癥狀都發(fā)生變化，因此說(shuō)“為傳也”。病情由表傳里意味著病情進(jìn)展，通過(guò)傷寒病的傳變過(guò)程揭示了“大則病進(jìn)”這一臨床特點(diǎn)。

2.2 陽(yáng)明病里熱亢盛之脈大

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上第五》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！碧?yáng)中風(fēng)服桂枝湯發(fā)汗太過(guò)，傷及胃中津液，致邪陷陽(yáng)明，陽(yáng)明氣分熱熾，津氣兩傷，患者會(huì)出現(xiàn)一派里實(shí)蒸騰之象，反映在脈上則為脈形洪大，須用白虎加人參湯辛寒清熱，益氣生津?！秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》第186條：“傷寒三日，陽(yáng)明脈大。”此處大脈包括洪脈，形容脈來(lái)的面積寬闊洪大。傷寒三日，邪氣傳至陽(yáng)明，陽(yáng)明乃多氣多血之經(jīng)，抗邪有力，氣血鼓動(dòng)，里熱蒸騰，形成陽(yáng)熱證，故脈來(lái)洪大。以上兩條原文皆由浮脈變?yōu)楹榇竺}或大脈，由太陽(yáng)病傳至陽(yáng)明熱證，正所謂“大則病進(jìn)”。

2.3 有形痰食阻滯之脈大

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》第355條：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中。心下滿(mǎn)而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散?！辈∪耸肿阖世涠}象忽然變緊，此為有形痰食內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，故脈見(jiàn)乍緊。痰食阻滯胸中陽(yáng)氣，故見(jiàn)心下滿(mǎn)而煩。病在胸中而非胃中，故病人有饑餓感，但痰食壅滯則饑而不能食。病在胸中，病位偏高，故用瓜蒂散涌吐痰涎宿食，因勢(shì)利導(dǎo)從而恢復(fù)胸中氣機(jī)，使胸陽(yáng)暢行從而厥冷自愈?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第25條：“脈緊如轉(zhuǎn)索無(wú)常者，有宿食也。”此條由于宿食不化阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行受阻致使脈象乍緊乍松，猶如牽繩轉(zhuǎn)動(dòng)之狀。以上兩條均為有形痰食阻滯，氣血為之壅塞，脈見(jiàn)乍緊而有力，屬邪實(shí)正盛之大脈，同樣蘊(yùn)含“大則病進(jìn)”之意。

3 大而無(wú)力之“大則病進(jìn)”

久病或虛證，若脈象反見(jiàn)應(yīng)指滿(mǎn)溢、散大有余而重按無(wú)力，說(shuō)明邪氣盛而正氣虛，正氣不足以抗邪，或?yàn)檎骊幉蛔愣撽?yáng)浮越，故脈大而無(wú)力，此為脈證不符，皆為難治之證，臨證時(shí)不可不察。

3.1 下利里虛寒之脈大

《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》第315條：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。”少陰病為陰盛戴陽(yáng)脈微之證，給予白通湯破陰回陽(yáng)、宣通上下。服藥后反而出現(xiàn)利下不止，此乃真陽(yáng)衰微，失于固攝；厥逆無(wú)脈，此乃心腎俱衰、陽(yáng)亡陰竭、血脈不充之征；干嘔心煩，此乃陰寒太盛、格拒熱藥，反逆于上則嘔，陰不系陽(yáng)，虛陽(yáng)擾心則心煩。正如張景岳在《景岳全書(shū)》提到：“以熱治寒而寒拒熱，則反佐以寒而入之”[6]，于白通湯中加入咸寒苦降之人尿、豬膽汁為反佐藥。服藥后若脈突然浮大躁動(dòng)則為回光返照，元?dú)獗┟?，屬死候；若脈由厥逆無(wú)脈至緩緩出現(xiàn)，此為陰液未竭，陽(yáng)氣漸復(fù)，預(yù)后較好。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》第365條：“下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止?！必赎帪槔铮撩}主里，弦為肝脈，肝氣疏泄不通，濕熱在里排泄不利，故下重而脈見(jiàn)沉弦；厥陰下利而見(jiàn)脈大，為邪熱很盛，鼓動(dòng)氣血，脈大主病還要繼續(xù)發(fā)展，故云“為未止”?！秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》第369條云：“傷寒下利，日十余行，脈反實(shí)者死。”下利日十余行，說(shuō)明下利較為嚴(yán)重，久則消耗人體氣血津液，臟氣虛極，出現(xiàn)脈當(dāng)沉遲微弱等一派不足之象，此時(shí)或峻補(bǔ)或急溫，治療尚易，預(yù)后相對(duì)較好，而反見(jiàn)實(shí)脈，說(shuō)明正衰而邪實(shí)，胃氣將絕，攻補(bǔ)兩難，攻邪恐傷正，補(bǔ)虛又礙邪，其預(yù)后不良故斷為死候。以上三條均為下利日久，雖有病情輕重程度的不同，然久病耗傷氣血津液，其脈當(dāng)虛，而反見(jiàn)大脈，為邪盛正虛，故曰“大則病進(jìn)”。

3.2 久病咳喘上氣之脈大

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第3條：“上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治；又加利尤甚?！贝藯l上氣顏面浮腫，呼吸張口抬肩，而脈見(jiàn)浮大無(wú)根，為腎氣衰竭，正虛氣脫，不能攝納之象，其證危矣。若再見(jiàn)下利，為氣脫于上，陰竭于下，肺脾腎均虧，陰陽(yáng)離決，尤屬惡候?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第34條：“久咳數(shù)歲，其脈弱者，可治；實(shí)大數(shù)者，死。”此條支飲久咳傷肺，耗損正氣，若脈虛者正氣固虛，而飲邪亦衰，虛者補(bǔ)之即可，預(yù)后較好，故可治。若脈反實(shí)大數(shù)，說(shuō)明正氣虛而邪氣盛，切其脈必然是脈形寬大而按之無(wú)力，此時(shí)癥情復(fù)雜，補(bǔ)虛又助邪氣，攻邪又傷正氣，脈證不符，預(yù)后較差，故曰“死”。以上兩條為久病咳喘上氣，其氣必虛，反見(jiàn)脈大、脈證不符，故曰不治，即所謂“大則病進(jìn)”。

3.3 虛勞病之脈大

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第3條：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！钡?條：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。”第6條：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行?！钡?0條：“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之?！钡?2條：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤……男子則亡血失精。”以上5條皆為精氣內(nèi)衰，真陰虛于內(nèi)而虛陽(yáng)浮于外，精虧而氣不守而見(jiàn)脈大或浮大或芤而按之無(wú)力[7]，治療應(yīng)遵循《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”的法則進(jìn)行補(bǔ)益脾腎。虛勞久病其脈當(dāng)弱，今反見(jiàn)脈大絕非善候，仍屬“大則病進(jìn)”之大脈。

3.4 心、脾、腎死脈之脈大

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第11條：“心死臟，浮之實(shí)如麻豆，按之益躁疾者，死。”本條論述心死脈表現(xiàn)為浮取堅(jiān)實(shí)如豆粒動(dòng)搖不定，重按躁疾不寧，上下堅(jiān)緊，為心氣渙散，心血枯竭。第14條：“脾死臟，浮之大堅(jiān)，按之如覆杯潔潔，狀如搖者，死?！北緱l論述脾死臟脈表現(xiàn)為浮取大而堅(jiān)，按之中空，不能成至而躁疾無(wú)根，為脾氣敗散之象。第17條：“腎死臟，浮之堅(jiān)，按之亂如轉(zhuǎn)丸，益下入尺中者，死。”本條論述腎死臟脈表現(xiàn)為浮取堅(jiān)而不柔，沉取如轉(zhuǎn)丸躁動(dòng)不寧，尺部脈猶大動(dòng)，為真氣不固而將外越，反其封蟄之常。以上三條皆為五臟氣絕、真氣不固而外脫之象，即“大則病進(jìn)”，乃《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》所謂“諸真臟見(jiàn)者，皆死不治也”。

3.5 水氣病突見(jiàn)脈大

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第10條：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重，水病脈出者，死?！彼衅つw，營(yíng)衛(wèi)被遏，故水氣病當(dāng)見(jiàn)沉脈。僅脈沉還不足為據(jù)，當(dāng)伴隨身體浮腫困重等癥狀，脈證相參方可診斷為水氣病。若脈象突然浮大無(wú)根，此為水濕泛溢于內(nèi), 真氣渙散于外，本虛標(biāo)實(shí)[8]，攻補(bǔ)兩難，預(yù)后差，正所謂“大則病進(jìn)”。

3.6 虛寒胃反嘔吐之脈大

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第3條：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱……數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也……今脈反弦，故名曰虛。”患者脈數(shù)，數(shù)脈主熱，若胃中邪熱內(nèi)盛，應(yīng)當(dāng)多食易饑，今反不多食而見(jiàn)嘔吐，此為醫(yī)生誤用汗法損傷胃陽(yáng)，使膈上胸中宗氣不足，以致胃中虛冷，不能腐熟運(yùn)化水谷和降濁所致，其脈必然數(shù)而無(wú)力。此時(shí)的數(shù)脈并非胃有實(shí)熱，乃胃氣虛寒、虛陽(yáng)浮越所產(chǎn)生的假熱，因?yàn)槭菚簳r(shí)性的，故曰“客熱”。虛陽(yáng)浮越之脈數(shù)，醫(yī)生誤以為是實(shí)熱，又誤用下法損傷胃陽(yáng)，致土虛木乘，脈象變弦。因胃陽(yáng)衰微，不能腐熟水谷而發(fā)生朝食暮吐的胃反病。此時(shí)的弦脈是弦而按之無(wú)力，不可視為實(shí)證。胃陽(yáng)虛衰之胃反嘔吐，其脈當(dāng)遲弱，而脈反見(jiàn)數(shù)、弦，脈證不符，病情危重，此亦屬于“大則病進(jìn)”范疇。

4 結(jié)語(yǔ)

“大則病進(jìn)”中的大脈并非單指實(shí)際脈形寬大的脈象，而是對(duì)一類(lèi)具有相似特點(diǎn)脈象的統(tǒng)稱(chēng)，即大脈、浮脈、數(shù)脈、動(dòng)脈、滑脈、洪脈、實(shí)脈、疾脈、弦脈均可歸為“大脈”的范疇[9]。同為“大則病進(jìn)”也有脈證相符與不符之異，脈實(shí)大有力而病進(jìn)為脈證相符，脈虛大無(wú)力而病進(jìn)為脈證不符。若脈證相符則為邪氣盛而正氣不虛，多為癥情單一、法當(dāng)祛邪為主，為順證，預(yù)后較好；若脈證不符則為邪氣盛而正氣虛，常常癥情復(fù)雜，法當(dāng)扶正為先為逆證，預(yù)后較差。脈證不符的大則病進(jìn)在臨床上須引起重視，若辨脈不準(zhǔn)，辨證有誤，在治療上只會(huì)失之毫厘差之千里，延誤病情。

憑脈辨病、依脈辨證是張仲景的一大特點(diǎn)，然也應(yīng)四診合參方可保證診病的準(zhǔn)確性。學(xué)醫(yī)在玩味古人醫(yī)書(shū)條文、悉知其選方用藥之意，終身用之。