楊 陽(yáng) 宮 毅 陳軍亮

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，云南 昆明 650000）

肛腸科是中醫(yī)外科的重要分支學(xué)科，除了具有一般中醫(yī)外科學(xué)的共性之外，還有其自身?？菩暂^強(qiáng)的臨床特點(diǎn)，高質(zhì)量的臨床帶教可以幫助醫(yī)學(xué)生提升臨床能力。目前肛腸科在臨床學(xué)科中仍屬于小科，教學(xué)課時(shí)相對(duì)偏少，如何在有限的時(shí)間內(nèi)開(kāi)展適宜的教學(xué)實(shí)踐，已成為肛腸科教師面臨的重要教改問(wèn)題。以問(wèn)題為中心（Problem-Based Learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)（Case-Based Learning，CBL）的討論式教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中日益受到重視的教學(xué)模式,將2 種教學(xué)模式有效結(jié)合，形成一種適合肛腸科臨床帶教的綜合教學(xué)模式，提高教學(xué)效果，是肛腸科教師臨床帶教時(shí)探討的一個(gè)方向，我們把PBL 結(jié)合CBL 的教學(xué)模式應(yīng)用到肛腸科臨床見(jiàn)習(xí)中，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)將相關(guān)的教學(xué)方法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生58 人，按照學(xué)號(hào)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組29 人。2 組學(xué)生在性別、年齡、入學(xué)成績(jī)方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均由同一教師帶教。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。在肛腸科臨床見(jiàn)習(xí)帶教時(shí)，由教師先簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)理論課的內(nèi)容，然后帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)混合痔、肛裂、肛瘺患者詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查及?？茩z查，之后教師針對(duì)當(dāng)天內(nèi)容進(jìn)行分析，最后歸納總結(jié)重點(diǎn)。以教師的“講”為主要授課形式。

實(shí)驗(yàn)組采用PBL 結(jié)合CBL 的教學(xué)方法。具體方法如下：（1）設(shè)計(jì)問(wèn)題。教師根據(jù)教學(xué)大綱明確相關(guān)的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，以及學(xué)生需要掌握的基本知識(shí)，選擇肛腸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，確定混合痔、肛裂、肛瘺為PBL 病例專題，精心設(shè)計(jì)系列診斷治療及醫(yī)患溝通的相關(guān)問(wèn)題，問(wèn)題的設(shè)計(jì)具有啟發(fā)性，并有利于臨床思維地建立。（2）選取病例。教師選取混合痔、肛裂、肛瘺的典型病例。見(jiàn)習(xí)課時(shí)學(xué)生分組采集病史、體格檢查、?？茩z查。（3）病例討論的實(shí)施。將實(shí)驗(yàn)組學(xué)生分為6 組，每組4～5人，每組選出小組長(zhǎng)1 名。見(jiàn)習(xí)前1 周教師將相關(guān)專題的PBL 思考討論題目發(fā)給各組學(xué)生，學(xué)生可利用圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)工具書(shū)等通過(guò)自學(xué)或查閱資料獲得相關(guān)知識(shí)。見(jiàn)習(xí)課時(shí)學(xué)生收集臨床資料，并結(jié)合各自病例記錄自己提出的新問(wèn)題。課后各組由小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)進(jìn)行組內(nèi)討論。學(xué)生在討論時(shí)應(yīng)相互傾聽(tīng)、相互協(xié)作，提出有關(guān)的、細(xì)化的問(wèn)題，并提出解決問(wèn)題的方法。（4）總結(jié)及匯報(bào)。實(shí)驗(yàn)組各小組將組內(nèi)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并將其制作成20 min 內(nèi)容的PPT，下次見(jiàn)習(xí)課時(shí)各個(gè)小組派學(xué)生代表以PPT 的形式回答問(wèn)題。教師做簡(jiǎn)要的點(diǎn)評(píng)，教師點(diǎn)評(píng)時(shí)要幫助學(xué)生掌握重點(diǎn)、彌補(bǔ)缺漏，并對(duì)學(xué)生的各項(xiàng)學(xué)習(xí)能力做出評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)估方法（1）書(shū)面測(cè)試。科室安排另一教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師針對(duì)見(jiàn)習(xí)病種出一份試卷，2 次見(jiàn)習(xí)課結(jié)束后，2 組同時(shí)采用同一份試卷進(jìn)行書(shū)面測(cè)試。測(cè)試內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)知識(shí)及病例分析2 方面。總成績(jī)?cè)O(shè)定100 分，其中基礎(chǔ)知識(shí)及病例分析各占50 分，測(cè)試后由出題教師統(tǒng)一閱卷打分。（2）學(xué)習(xí)效果問(wèn)卷調(diào)查。見(jiàn)習(xí)課結(jié)束時(shí)，對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，該問(wèn)卷內(nèi)容包括是否有利于增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、提高了學(xué)習(xí)效率、加強(qiáng)對(duì)課程內(nèi)容的理解程度、有利于建立臨床思維模式、提高醫(yī)患溝通能力等方面的評(píng)價(jià)，以客觀了解學(xué)生的見(jiàn)習(xí)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 得出的數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 書(shū)面測(cè)試結(jié)果 2 組學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的病例分析成績(jī)和總成績(jī)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2 組學(xué)生書(shū)面測(cè)試結(jié)果比較 （，分）

表1 2 組學(xué)生書(shū)面測(cè)試結(jié)果比較 （，分）

2.2 學(xué)習(xí)效果問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷58 份，回收58 份，有效問(wèn)卷回收率100%。2 組學(xué)生在認(rèn)為提高學(xué)習(xí)效率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組在增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)對(duì)課程內(nèi)容的理解程度、有利于臨床思維模式的建立、提高醫(yī)患溝通能力等方面優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 [名(%)]

3 討論

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)為從事臨床實(shí)踐的關(guān)鍵階段，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力是臨床帶教的核心。傳統(tǒng)的臨床見(jiàn)習(xí)即教師挑選臨床病例對(duì)理論知識(shí)加以說(shuō)明，以臨床帶教教師的講授為主，強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的系統(tǒng)性，但難以兼顧到學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，缺少對(duì)疾病的深入思考，這不僅會(huì)影響臨床帶教的教學(xué)效果，更不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，達(dá)不到預(yù)期的教學(xué)目的。

PBL 和CBL 都屬于解決問(wèn)題式的教學(xué)方法，但二者側(cè)重點(diǎn)各有不同。PBL 是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方式[1]。PBL 教學(xué)法要求學(xué)生通過(guò)自學(xué)和討論得出診斷、提出治療方案，以此提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，同時(shí)提高學(xué)生的自學(xué)能力[2]。自學(xué)及討論分析的過(guò)程不僅幫助學(xué)生獲取知識(shí)，也有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。其特點(diǎn)是著重能力培養(yǎng)代替知識(shí)傳授，有利于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，但PBL 教學(xué)在肛腸科的臨床見(jiàn)習(xí)帶教中也存在下列問(wèn)題：（1）沒(méi)有解決肛腸科教學(xué)中理論性強(qiáng)，直觀性差的問(wèn)題，學(xué)生在臨床中遇到肛腸疾病，由于沒(méi)有感性認(rèn)識(shí)仍不知所措。（2）PBL 教學(xué)的實(shí)施需學(xué)生主動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，如學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性差，即不能達(dá)到預(yù)期的效果。CBL 教學(xué)應(yīng)用于臨床帶教中，以病例入手，結(jié)合臨床和實(shí)際應(yīng)用，使得理論知識(shí)更具相關(guān)性、系統(tǒng)性，使學(xué)生對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)更具積極性、主動(dòng)性[3]。它的重要特征是理論與實(shí)踐相結(jié)合[4]，缺點(diǎn)是以個(gè)體為單位的學(xué)生可能因事先未能完成自學(xué)任務(wù)而在與教師討論時(shí)缺乏互動(dòng)，從而不能達(dá)到預(yù)期的效果[5]。PBL、CBL 教學(xué)法各有優(yōu)劣，如何將其有效結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提升教學(xué)效果，幫助學(xué)生建立臨床思維，是我們臨床見(jiàn)習(xí)帶教亟待解決的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)很多高等醫(yī)學(xué)院校也將PBL 和CBL 相結(jié)合的教學(xué)模式用于消化科、心血管外科、普通外科的臨床教學(xué)當(dāng)中[6-8]，均取得了較好的效果。

在肛腸科臨床見(jiàn)習(xí)中，我們采用PBL 結(jié)合CBL 的模式進(jìn)行帶教。引入CBL 教學(xué)，以真實(shí)的病例激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，理論聯(lián)系實(shí)際，讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題；另外采用PBL 教學(xué)法來(lái)獲取系統(tǒng)知識(shí)以解決問(wèn)題，提升了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和有效運(yùn)用知識(shí)處理患者疾病的能力。在臨床見(jiàn)習(xí)中讓學(xué)生以PPT 形式對(duì)所學(xué)疾病結(jié)合病例加以分析總結(jié)，使學(xué)生不僅對(duì)疾病有理性認(rèn)識(shí)，還加深了感性認(rèn)識(shí)。研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病例分析成績(jī)和總成績(jī)方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有更深地理解，臨床能力得到了提升。從學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果來(lái)看，PBL結(jié)合CBL 的綜合教學(xué)模式有利于增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、有利于提高臨床能力、有利于提高醫(yī)患溝通能力。這種綜合教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，面對(duì)具體病例，引導(dǎo)學(xué)生收集相關(guān)資料，通過(guò)分析、思考、討論，將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際融會(huì)貫通，讓醫(yī)學(xué)生更好地向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換，該模式提高了教學(xué)效果，是一種值得深入研究的教學(xué)模式。