徐曉琴 王淑娟 田耿家

壓力性損傷是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道，近20余年來(lái)全球壓力性損傷發(fā)生率始終居高不下，國(guó)外ICU的壓力性損傷發(fā)生率為21.8%～23.0%，我國(guó)ICU的壓力性損傷發(fā)生率為18.76%[4-6]。然而，壓力性損傷治愈率僅為5.1%～29.9%[7]。由于城鄉(xiāng)老年人醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏及基層醫(yī)療資源的短缺，壓力性損傷患者的治療往往只能通過(guò)門診治療而無(wú)法住院治療，因而患者很難獲取一些治療壓力性損傷的措施。患者因衰老、慢性病、自理能力低下、家庭護(hù)理不當(dāng)?shù)仍?，極易出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至喪失生命[8]。另外，隨著加速康復(fù)外科理念[9]的普及，患者住院時(shí)間縮短，造口傷口門診因壓力性損傷來(lái)就診患者也逐漸增多。

無(wú)損包扎法是龍游縣人民醫(yī)院創(chuàng)面中心在臨床治療中原創(chuàng)的一種新型改良的治療方法，其利用濕敷的原理對(duì)壓力性損傷創(chuàng)面進(jìn)行抗壓保護(hù)包扎。濕敷是利用虹吸原理對(duì)感染的創(chuàng)面進(jìn)行清潔的一種包扎法[10]。在基層醫(yī)院臨床實(shí)踐中，此包扎法可以很好地減輕和分散壓力和剪切力，防止重復(fù)損傷，減少患者翻身?yè)Q藥的痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，現(xiàn)將龍游縣人民醫(yī)院傷口門診采用此法治療壓力性損傷創(chuàng)面的結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2020年1月龍游縣人民醫(yī)院收治的年齡≥60周歲的壓力性損傷患者67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照歐洲壓力性損傷專家組壓力性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]入選2期以上的壓力性損傷患者；（2）創(chuàng)面直徑≤10 cm；（3）患者或家屬配合治療并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能堅(jiān)持定期換藥的患者；（2）腔隙性壓力性損傷患者[8]；（3）使用免疫抑制劑或終末期患者。根據(jù)首次治療時(shí)患者全身情況及壓力性損傷局部的評(píng)估結(jié)果，按患者基本條件相當(dāng)?shù)脑瓌t分為觀察組33例和對(duì)照組34例。兩組患者性別、年齡、伴發(fā)疾病類型、損傷分期及部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)龍游縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用無(wú)損包扎法，將創(chuàng)面處理好后，根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇藻酸鹽敷料（拜爾坦藻酸鹽敷料藻酸鹽填充條，規(guī)格：3 cm×44 cm，型號(hào)：3740，批號(hào)：46434，丹麥康樂(lè)保公司）覆蓋創(chuàng)面。將消毒好的紗布?jí)K，浸于濃度為0.5%的聚維酮碘溶液中，取出并擠干，然后用鑷子夾起一端后抖開(kāi)，分散覆蓋于敷料之上，外再蓋以棉墊，膠帶包扎固定，視創(chuàng)面干凈程度，每日或隔日換藥1次（圖1）。注意事項(xiàng)：（1）濕敷液可視具體情況而定，現(xiàn)在常用濃度為0.5%的聚維酮碘溶液；（2）紗布不宜太濕，應(yīng)將浸濕的紗布擠壓至不滴水滴為止；（3）放置紗布應(yīng)越散亂越好，以“蓬松”為佳。

圖1 無(wú)損包扎法操作步驟（a：骶尾部圓盤狀壓力性損傷創(chuàng)面情況；b：術(shù)前對(duì)創(chuàng)面采用無(wú)損包扎法包敷，將紗布?jí)K拆開(kāi)置于稀釋的碘伏溶液中浸濕；c：擠干紗布；d-e：抖開(kāi)浸濕的紗布?jí)K，散亂地置于創(chuàng)面之上；f：用棉墊包敷，膠帶固定）

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)完成清創(chuàng)消毒，根據(jù)創(chuàng)面情況，選擇藻酸鹽敷料，進(jìn)行常規(guī)包扎治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者創(chuàng)面再次受損情況，包括皮膚發(fā)紅、新的壓力性損傷發(fā)生情況；（2）創(chuàng)面愈合時(shí)間；（3）療效判定：設(shè)定在3個(gè)月內(nèi)，創(chuàng)面完全愈合為痊愈，創(chuàng)面縮小75%為顯效，創(chuàng)面縮小不足25%為無(wú)效[12-13]?？傆行?（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面再次受損情況比較 觀察組皮膚發(fā)紅、新的壓力性損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面再次受損情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為（28.79±7.39）d，短于對(duì)照組的（44.12±8.33）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.960，P＜0.01）。

2.3 兩組患者療效比較 觀察組患者治療總有效率為97.0%，高于對(duì)照組的73.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者療效比較[例（%）]

3 討論

無(wú)損包扎法能分散壓力和剪刀力，避免創(chuàng)面再次損傷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源匱乏，空巢或獨(dú)居老年患者翻身依從性差，使得壓力性損傷創(chuàng)面可能會(huì)面臨重復(fù)損傷[14]，導(dǎo)致壓力性損傷遷延不愈，有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，甚至終生不愈。臨床可見(jiàn)患者即將愈合的壓力性損傷創(chuàng)面，因未遵醫(yī)囑翻身減壓而導(dǎo)致創(chuàng)面損傷加重，這也是壓力性損傷難治愈的重要原因之一。為此，如何有效減輕或分散壓力性損傷創(chuàng)面中的壓力或剪切力，將是居家老年患者壓力性損傷治療過(guò)程當(dāng)中必須關(guān)注的問(wèn)題。

無(wú)損包扎法既可以潔凈創(chuàng)面，又能最大限度地避免或者減輕創(chuàng)面的重復(fù)損傷，從而保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。敷于創(chuàng)面之上散亂的濕紗布，由于彼此之間存有間隙，它可以承納、緩沖、分散、吸收和阻斷壓力的傳導(dǎo)，從而將壓力分散，使壓力均勻地作用于創(chuàng)面的各個(gè)方向，而不至于使某一個(gè)點(diǎn)或部位持續(xù)受壓而產(chǎn)生重復(fù)損傷。抗壓治療是壓力性損傷非手術(shù)治療中配合功能性敷料必不可少的一種包扎方法。減輕或分散壓力是治療壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，減壓措施也是貫穿壓力性損傷防治的始終[15]。本研究中，觀察組33例患者通過(guò)無(wú)損包扎法，僅1例發(fā)生皮膚發(fā)紅，1例發(fā)生新的壓力性損傷，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

壓力性損傷具有發(fā)病率高、病情發(fā)展快、難以治愈以及治愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，給患者生理和心理上都帶來(lái)了不利的影響，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是3期及以上壓力性損傷，不僅影響了患者的正?？祻?fù)，還可能因繼發(fā)性感染導(dǎo)致敗血癥，對(duì)患者的生命安全造成威脅[16]。無(wú)損包扎法基于濕性愈合理論，此方法的重要作用是保濕，創(chuàng)面的愈合和修復(fù)需要組織細(xì)胞的增殖和分化，而這種作用需要在濕潤(rùn)的環(huán)境下才能夠?qū)崿F(xiàn)，而濕敷本身就為創(chuàng)面的愈合提供了所需要的外部環(huán)境[10]；濃度為0.5%的聚維酮碘溶液浸泡的紗布具有很好的殺菌效果，減少感染的發(fā)生，加速傷口愈合。本研究中，通過(guò)無(wú)損包扎法，觀察組患者愈合時(shí)間為（28.79±7.39）d，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

無(wú)損包扎法能降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者痛苦，加速患者康復(fù)，傷口負(fù)壓治療在壓力性損傷治療中應(yīng)用廣泛，但價(jià)格昂貴，不進(jìn)醫(yī)保，很多農(nóng)村患者因無(wú)法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而無(wú)法堅(jiān)持換藥，導(dǎo)致傷口遷延不愈。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)損包扎法主要采用濃度為0.5%的聚維酮碘溶液浸泡的紗布為主要原料，取材方便、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、患者易于接受，符合醫(yī)保政策，且使用無(wú)損包扎法在3個(gè)月內(nèi)觀察組治療總有效率97%明顯高于對(duì)照組，值得基層醫(yī)院推廣使用。