徐從英 江吉鴻 王琰萍 吳華 竺卓穎 翟麗萍 張曉玲

輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）多被認為是正常衰老和癡呆之間的過渡狀態(tài)。睡眠障礙在衰老中很常見，并且隨著年齡的增長而增加[1]，睡眠障礙是MCI患者重要的精神癥狀之一[2]。睡眠障礙現(xiàn)已成為威脅世界各國公眾健康的一個突出問題，對認知功能及生活質(zhì)量造成很大的負面影響，但相當多的患者沒有得到合理的診斷和治療。為此，本研究對嘉興學院醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院80例MCI患者的睡眠特征進行分析，以了解MCI患者認知功能和睡眠障礙的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年5月至2019年5月在本院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的MCI患者80例作為研究對象（觀察組），同期本院體檢中心健康體檢者80例作為對照（對照組）。觀察組納入標準：神志清楚，生命體征穩(wěn)定，能配合完成治療及測評者。排除標準：（1）嚴重意識障礙、完全性失語及精神癥狀等影響認知功能測評者；（2）口服調(diào)整失眠藥物的患者；（3）發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆史（如阿爾茨海默病、帕金森病、血管性癡呆等）或有吸毒、長期嗜酒史等患者。觀察組患者簡明精神狀態(tài)評分（mini-mental state examination，MMSE）低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但兩組研究對象性別、年齡、受教育程度、既往甲狀腺功能亢進（甲亢）/甲狀腺機能減退（甲減）人數(shù)、飲酒人數(shù)、漢密爾頓焦慮量表評分（14項版本）（Hamilton anxiety scale,HAMA）及漢密爾頓抑郁量表評分（24項版本）（Hamilton depression scale，HAMD） 比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組研究對象一般情況比較

1.2 診斷標準 MCI診斷標準參考《2018中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療》[3]，診斷標準包括以下4點：（1）認知功能下降：主訴或知情者報告的認知損害，而且客觀檢查有認知損害的證據(jù)；和（或）客觀檢查證實認知功能較以往減退；（2）日?；灸芰φ?，復雜的工具性日常能力可以有輕微損害；（3）無癡呆；（4）排除其他可引起腦功能衰退的系統(tǒng)疾?。磺襇MSE：文盲≤17分，小學≤20分，中學及以上≤24分，得分越低，表明患者認知功能越差。睡眠障礙符合WHO國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類第10版（ICD-10）睡眠障礙診斷標準[4]，排除夜間醒來是由于睡眠暫停所致。

1.3 量表評定 所有參與量表測評的人員均由同一名接受過專門培訓的主任醫(yī)師統(tǒng)一培訓，保證量表評定的質(zhì)量，減少不同評定者之間的差異。

1.3.1 抑郁、焦慮程度評定 采用HAMD 24項版本評估患者的抑郁程度，評分越高，表示患者抑郁程度越重；采用HAMA 14項版本評估患者的焦慮程度[5]，評分越高，表示患者越焦慮。

1.3.2 睡眠狀況評定 采用阿爾茨海默病睡眠連續(xù)性量表（sleep continuity in Alzheimer's disease，SCADS）評估患者的睡眠狀況[6-7]，該量表包括入睡困難、睡眠質(zhì)量、晨起疲勞、夜間醒來次數(shù)、每周夜間清醒次數(shù)、醒來能再入睡、早醒、睡眠持續(xù)性、夜間清醒時間等9個項目，每個項目評分為1～4分，1分表示睡眠沒有問題，4分表示非常差，總分36分，得分越高表示睡眠越差。計算所有患者這9個分項目的樣本均數(shù)和標準差，SCADS總體樣本均數(shù)和方差，將得分比總SCADS樣本均數(shù)高1個SD者定義為睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者睡眠障礙發(fā)生率為47.5%，高于對照組的16.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組患者入睡困難、睡眠質(zhì)量、晨起疲勞、夜間醒來次數(shù)、早醒、睡眠持續(xù)性、夜間清醒時間等項目得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但兩組研究對象每周夜間清醒次數(shù)及醒后能再入睡等項目得分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組研究對象SCADS睡眠評分各分項得分比較

3 討論

與睡眠有關(guān)的兩個最主要的區(qū)域是下丘腦的腹外側(cè)視前區(qū)（ventrolateral preoptic area，VLPO）和視交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN）。VLPO中半胱氨酸能神經(jīng)元和GABA神經(jīng)元在睡眠中發(fā)送抑制信號投射到覺醒區(qū)域，這一區(qū)域?qū)λ哒{(diào)節(jié)非常重要[8]。SCN是晝夜的節(jié)律起搏器，發(fā)生退行性變會導致老年患者睡眠片段化更嚴重[9]。晝夜節(jié)律紊亂，會影響睡眠、情緒、記憶，導致認知功能下降，認知障礙風險增加。睡眠和覺醒障礙在MCI和阿爾茨海默病患者中尤其常見[10]，即便是無認知障礙的老年患者，其認知功能下降也與隨后的睡眠質(zhì)量有關(guān)。Grau-Rivera等[11]發(fā)現(xiàn)在MCI患者中，存在與睡眠相關(guān)的皮質(zhì)萎縮和腦區(qū)體積縮小。因此，MCI患者可能存在腦結(jié)構(gòu)受損，從而導致睡眠障礙。也有人提出這樣的假設(shè)，認為應(yīng)激激素在睡眠中斷和認知方面起作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者睡眠障礙發(fā)生率高于對照組，且與對照組相比，MCI患者夜間醒來更為常見，提示睡眠片段化容易出現(xiàn)在MCI患者中，這與之前的報道一致[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者入睡困難、睡眠質(zhì)量、晨起疲勞、夜間醒來、早醒、睡眠持續(xù)性、夜間清醒時間項目得分均高于對照組，提示睡眠效率和認知功能有關(guān)。Diem等[14]發(fā)現(xiàn)，平均睡眠效率最低的女性患MCI或癡呆的概率比睡眠效率最高的女性高1.5倍，平均睡眠潛伏期長（而非總睡眠時間）、睡眠效率低和總睡眠時間的變異大也與MCI或癡呆的發(fā)生率增加有關(guān)，本研究與上述研究結(jié)果一致。睡眠障礙在神經(jīng)退行性過程的早期就受到干擾，因此被認為是神經(jīng)退行性過程的一部分，但是，睡眠障礙是否會增加未來認知障礙發(fā)展的風險尚不確定。

焦慮、抑郁癥狀同睡眠障礙和認知功能相關(guān)，可能在一定程度上介導睡眠障礙患者的主觀抱怨和認知下降[15]。本研究中，MCI患者焦慮及抑郁程度均與對照組相仿，在某種程度上控制了情緒因素對睡眠評分的影響。教育年限是認知儲備的主要因素[16-17]，因此本研究中納入的兩組患者教育年限接近，在一定程度上避免了選擇性偏倚。

綜上所述，SCADS量表針對性強，簡單易懂，可操作性強，主要用來評估認知能力下降和癡呆患者的睡眠問題。當然，本研究也有不足之處，首先，由于本研究是橫斷面研究，無法確定認知功能和睡眠障礙之間的因果關(guān)系；其次，客觀測量睡眠表現(xiàn)將提供更準確的結(jié)果，而睡眠量表是自我報告的，MCI患者可能存在因為認知障礙而出現(xiàn)的報告偏差。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MCI患者普遍存在睡眠問題，這可能提示臨床醫(yī)生在評估MCI患者病情時需要重視睡眠問題。今后可能需要擴大樣本量對其睡眠情況進行客觀測量（如睡眠檢測儀等），以便更好地指導臨床工作。