于航 張永奎 竺王玉 石邈 陳志軍

我國肺癌的發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤首位[1]，嚴(yán)重威脅人們的健康。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，是影響肺癌分期及預(yù)后的重要因素。肺腺癌在肺癌中占比最高并呈逐年上升趨勢[2-3]，其病理類型分為原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、浸潤性肺腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。Gu 等[4]研究發(fā)現(xiàn)AIS、MIA無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向。因此，本研究著重探討IAC中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，通過分析患者性別、年齡、吸煙史、肺癌家族史、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平、細胞增殖核抗原（Ki-67）表達水平、p53表達水平、腫瘤生長部位、腫瘤最大徑、病理亞型、胸膜侵犯、脈管癌栓和累及支氣管等對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，從而為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2019年12月在舟山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的單發(fā)IAC患者540例，其中男235例，女305例；年齡31～84歲，中位年齡63（56.25，69.00）歲；年齡≤60歲233例，年齡＞60歲307例；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移75例；有吸煙史151例；有肺癌家族史23例；CEA≤5 ng/ml 420例，CEA＞5 ng/ml 120例；Ki-67陽性79例；p53陽性176例；腫瘤生長部位在左上肺156例，左下肺72例，右上肺163例，右中肺44例，右下肺105例；腫瘤最大徑≤1.0 cm 62例，＞1.0 cm且≤2.0 cm 286例，＞2.0 cm且≤3.0 cm 129例，＞3.0 cm 63例；病理亞型：附壁型108例，腺泡型、乳頭型387例，實性型、微乳頭型45例；胸膜侵犯97例；脈管癌栓8例；累及支氣管2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采取肺葉或肺段切除術(shù)，且均行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；（2）經(jīng)手術(shù)病理證實為單發(fā) IAC，且肺部無其他結(jié)節(jié)；（3）臨床資料完整；（4）完善影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）術(shù)前考慮或者已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；（2）既往有腫瘤病史；（3）術(shù)前進行放化療等輔助治療者；（4）未進行術(shù)中系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；（5）臨床資料不完整。本研究經(jīng)舟山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過[（2020）倫審第（077）號]，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者資料，包括性別、年齡、吸煙史、肺癌家族史、CEA水平、Ki-67表達水平、p53表達水平、腫瘤生長部位、腫瘤最大徑、病理亞型、胸膜侵犯、脈管癌栓、累及支氣管等信息。

1.3 CEA、Ki-67、p53表達水平檢測 （1）術(shù)前使用DXI-800全自動化學(xué)發(fā)光儀及原裝配套試劑（美國BECKMAN-COULTER公司）測定患者血清CEA水平，CEA正常值參考范圍為0～5.0 ng/ml。（2）采用鼠抗人Ki-67單克隆抗體試劑盒（北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，規(guī)格：0.2 ml/支，批號：21032519）測定 Ki-67表達水平。按試劑盒說明書進行相關(guān)操作，Ki-67以細胞核呈現(xiàn)黃色著色為陽性細胞，根據(jù)染色陽性的細胞數(shù)占細胞總數(shù)的百分比進行判定：陽性細胞數(shù)＜5%為陰性，陽性細胞數(shù)≥5%為陽性。（3）采用p53抗體試劑盒（北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，規(guī)格：0.2 ml/支，批號：21022735）測定p53表達水平。按試劑盒說明書進行相關(guān)操作，p53以細胞核呈現(xiàn)棕黃色著色為陽性細胞。根據(jù)染色陽性的細胞數(shù)占細胞總數(shù)的百分比進行判定：陽性細胞數(shù)＜5%為陰性，陽性細胞數(shù)≥5%為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素logistic回歸分析IAC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IAC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 男性、有吸煙史、CEA＞5 ng/ml、Ki-67陽性、p53陽性、腫瘤最大徑、病理亞型、胸膜侵犯、脈管癌栓與IAC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有關(guān)（均P＜0.05），見表1。

表1 IAC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理特征單因素分析[例（%）]

2.2 IAC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析 以IAC患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進行多因素logistic回歸分析，其中設(shè)置病理亞型、腫瘤最大徑為啞變量，病理亞型以附壁型為對照，腫瘤最大徑以＞3 cm為對照。多因素logistic回歸分析顯示CEA＞5 ng/ml、Ki-67陽性、胸膜侵犯、脈管癌栓均是淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（均P＜0.05）。病理亞型中相對于附壁型，實性型、微乳頭型是淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 IAC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素logistic回歸分析

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對腫瘤分期和預(yù)后有明確影響，IAC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是多因素共同作用的結(jié)果。

CEA常在胃腸道腫瘤、肺癌和乳腺癌細胞中表達[5]，其主要用于腫瘤患者的診斷、治療過程中的療效觀察，評估腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后。CEA水平可預(yù)測早期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，是有重要價值的術(shù)前預(yù)測因素[6]。本研究中多因素logistic回歸分析顯示CEA＞5 ng/ml是淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，這表明相對于CEA≤5 ng/ml，CEA＞5 ng/ml的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加，提示完善CEA檢驗對肺腺癌的診斷治療及預(yù)后評估有重要意義。

Ki-67被廣泛認為是惡性腫瘤的增殖標(biāo)志物，在生長活躍的細胞中高表達，在靜止細胞中低表達，Ki-67的高表達對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和晚期TNM分期有重要的預(yù)測作用。Wei等[7]研究發(fā)現(xiàn)Ki-67高表達是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，本研究結(jié)果與之相似，可能與Ki-67通過影響腫瘤細胞有絲分裂率從而參與腫瘤的發(fā)展有關(guān)[8]。

2011年國際肺癌研究學(xué)會發(fā)布肺腺癌組織學(xué)亞型的分類，IAC按生長方式分為附壁型、腺泡型、乳頭型、實性型、微乳頭型[9]。病理亞型差異與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，微乳頭型和實體型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于其他亞型，分期較晚，預(yù)后較差[10-11]。本研究多因素logistic回歸分析顯示相對于附壁型，實性型、微乳頭型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加。Park等[12]研究提出病理亞型為微乳頭型和實性型為主更容易累及淋巴結(jié)，預(yù)后比其他亞型差，本研究結(jié)果與之相似，這可能與不同亞型腫瘤細胞代謝差異從而導(dǎo)致侵襲性不同有關(guān)。因此，病理提示實性型及微乳頭型患者，術(shù)后應(yīng)密切隨訪檢查以觀察腫瘤轉(zhuǎn)移情況，并予積極治療。

本研究中胸膜侵犯及脈管癌栓是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)有胸膜侵犯或脈管癌栓的IAC患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且復(fù)發(fā)風(fēng)險升高[13-14]。胸膜侵犯影響IAC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與癌細胞通過豐富的胸膜淋巴管組織轉(zhuǎn)移至其他組織有關(guān)[15]，脈管癌栓則提示腫瘤細胞通過周圍微小血管或淋巴管浸潤轉(zhuǎn)移[16]，準(zhǔn)確評估胸膜侵犯或脈管癌栓對術(shù)后制定治療方案有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，CEA＞5 ng/ml、Ki-67陽性、病理亞型（相對于附壁型，實性型、微乳頭型）、胸膜侵犯、脈管癌栓均是淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要危險因素，但本研究為回顧性資料分析，具有一定的局限性，樣本量小，存在偏倚，需進一步多中心大樣本研究加以驗證。