舒銘銘 潘興強(qiáng) 張婧 洪菱 莊文明

隨著圍生醫(yī)學(xué)診療水平的不斷提升，早產(chǎn)兒的存活率不斷升高，但早產(chǎn)仍然是新生兒死亡的首要原因，也是≤5歲兒童死亡的重要原因[1]。有研究表明早產(chǎn)會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)和心理行為的發(fā)育產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦癱或認(rèn)知功能發(fā)育障礙[2]。另外，低出生體重也是新生兒死亡的重要原因，會(huì)對(duì)新生兒后期體格等的發(fā)育產(chǎn)生影響，如成年期身高低于同齡人平均身高，還可能會(huì)增加胰島素抵抗、冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。大量研究表明孕前體重是這些不良出生結(jié)局的重要影響因素。孕婦孕前體重過高與巨大兒、妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加、剖宮產(chǎn)率增加以及兒童遠(yuǎn)期超重肥胖有關(guān)[4]。孕婦孕前體重過低與新生兒低出生體重有關(guān)，李精華等[5]研究顯示與孕前正常體重孕婦相比，孕前低體重孕婦發(fā)生新生兒低出生體重的RR值為2.34。在上述這些研究中，孕前低體重被定義為BMI＜18.5 kg/m2，適宜體重被定義為18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2，但是也有研究將BMI＜19.8 kg/m2定義為低體重，這個(gè)臨界值也被推薦用于女性評(píng)估低體重[6]。本研究以孕前18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2的孕婦為研究對(duì)象，研究孕前體重輕度偏低（18.5 kg/m2≤BMI＜19.8 kg/m2）與新生兒出生結(jié)局的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年9月至2018年9月在寧波市婦女兒童醫(yī)院行首次產(chǎn)前檢查的孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕周＜3個(gè)月；（2）無(wú)自身免疫性疾病、心臟病等嚴(yán)重疾病者；（3）有孕前體重?cái)?shù)據(jù)，且18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2；（4）孕婦及配偶均為漢族。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒畸形；（2）晚期流產(chǎn)；（3）不在本院分娩的孕婦。本研究共有1 245例孕婦符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但33例未在本院分娩，最終1 212例孕婦納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有孕婦均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 在孕婦首次產(chǎn)前檢查時(shí)，采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表通過詢問或電子病歷收集孕婦年齡、身高、孕前體重、月經(jīng)初潮年齡、學(xué)歷、末次月經(jīng)日期、孕次、子宮手術(shù)史等信息。孕前體重為妊娠前前半年內(nèi)測(cè)量的最后一次體重。孕婦分娩后收集新生兒出生日期、體重、身長(zhǎng)、頭圍、孕周及孕婦分娩前體重等信息。孕期增重為分娩前體重減去孕前體重。

1.2.2 分組 按照中國(guó)肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)推薦的母親孕前適宜體重（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）和文獻(xiàn)[6-7]定義的低體重臨界值BMI＜19.8 kg/m2，將孕前BMI輕度偏低組定義為18.5 kg/m2≤BMI＜19.8 kg/m2，將孕前BMI適宜組定義為19.8 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2。

1.2.3 妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)定義[8]新生兒低出生體重為＜2 500 g；早產(chǎn)定義為妊娠＜37孕周；新生兒體重指數(shù)（ponderal index，PI）為體重（kg）/身長(zhǎng)的立方（m3）；小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）指新生兒出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重的P10[9]，29～40孕周出生體重的 P10分別為 1 114、1 260、1 414、1 574、1 740、1 911、2 085、2 262、2 437、2 604、2 752 和 2 873 g。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData 3.2軟件錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Python 3.8軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多重線性回歸分析孕前BMI輕度偏低與新生兒出生體重、頭圍、PI、身長(zhǎng)、孕周的關(guān)系；采用多因素logistic回分析孕前BMI輕度偏低與新生兒低出生體重、早產(chǎn)和SGA的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況比較 1 212例孕婦年齡20～44（30.05±4.28）歲，其中孕前 BMI適宜組 948 例，孕前BMI輕度偏低組264例。兩組孕婦月經(jīng)初潮年齡、學(xué)歷、孕次、子宮手術(shù)史分布比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組孕婦年齡和孕期增重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

2.2 孕前BMI輕度偏低與新生兒 出生結(jié)局的多重線性回歸分析 以新生兒出生體重、頭圍、PI、身長(zhǎng)和孕周為出生結(jié)局，調(diào)整年齡、學(xué)歷、體重增重、孕次、子宮手術(shù)史和月經(jīng)初潮年齡后，采用多重線性回歸模型分析孕前BMI輕度偏低與出生結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示孕前BMI輕度偏低與新生兒出生體重、PI和孕周均有關(guān)（均P＜0.01），與新生兒頭圍和身長(zhǎng)均無(wú)關(guān)（均P＞0.05），見表 2。

表2 孕前BMI輕度偏低與新生兒出生結(jié)局的多重線性回歸分析*

2.3 孕前BMI輕度偏低與出生結(jié)局的多因素logistic回歸分析 以新生兒低出生體重、SGA和早產(chǎn)為出生結(jié)局，調(diào)整年齡、學(xué)歷、體重增重、孕次、子宮手術(shù)史和月經(jīng)初潮年齡后，采用多因素logistic回歸分析孕前BMI輕度偏低與出生結(jié)局的關(guān)系。

2.3.1 與低出生體重的關(guān)系 孕前BMI適宜組共有132例低出生體重嬰兒，占13.92%（132/948）；孕前BMI輕度偏低組共有48例低出生體重嬰兒，占18.18%（48/264）。多因素logistic回歸分析顯示，孕前BMI輕度偏低與低出生體重有關(guān)（OR=2.59，95%CI：1.68～3.97，P＜0.01），見表 3。

2.3.2 與早產(chǎn)的關(guān)系 孕前BMI適宜組共有120例早產(chǎn)兒，占12.66%（120/948）；孕前BMI輕度偏低組共有48例早產(chǎn)兒，占18.18%（48/264）。多因素logistic回歸分析顯示，孕前BMI輕度偏低與早產(chǎn)有關(guān)（OR=2.68，95%CI：1.76～4.09，P＜0.01），見表 3。

2.3.3 與SGA的關(guān)系 孕前BMI適宜組共有72例SGA，占7.59%（72/948）；孕前BMI輕度偏低組共有36例SGA，占13.64%（36/264）。多因素logistic回歸分析顯示，孕前BMI輕度偏低與SGA有關(guān)（OR=3.33，95%CI：2.03～5.48，P＜0.01），見表 3。

表3 孕前BMI輕度偏低與出生結(jié)局的多因素logistics回歸分析*

3 討論

孕前BMI是產(chǎn)科醫(yī)生用來評(píng)估妊娠前母親營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)。多數(shù)研究將正常體重的BMI劃分為18.5～24 kg/m2，本研究根據(jù)既往文獻(xiàn)將BMI（18.5～24 kg/m2）進(jìn)一步劃分為18.5～19.8 kg/m2和19.8～24 kg/m2，研究孕前體重輕度偏低（18.5～19.8 kg/m2）與出生結(jié)局的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示孕前體重輕度偏低與低出生體重、早產(chǎn)和SGA等有關(guān)。

研究顯示孕前低體重（BMI＜18.5 kg/m2）影響新生兒的PI，與新生兒低出生體重有關(guān)[10]。Ronnenberg等[6]將孕前低體重分為嚴(yán)重低體重BMI＜18.5 kg/m2和輕度低體重18.5 kg/m2＜BMI＜19.8 kg/m2，共納入 575例孕婦，分析孕前低體重與出生結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示孕前嚴(yán)重低體重與新生兒體重、新生兒低出生體重和新生兒低PI有關(guān)，但是未發(fā)現(xiàn)孕前體重輕度偏低與上述出生結(jié)局有關(guān)聯(lián)。這與本研究結(jié)果不同，本研究結(jié)果顯示孕前BMI輕度偏低不但與新生兒出生體重有關(guān)，而且與新生兒低出生體重和新生兒低PI均有關(guān)，其原因可能與他們研究的樣本量較小有關(guān)。

孕前BMI對(duì)早產(chǎn)的影響也引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，無(wú)論肥胖還是偏瘦對(duì)早產(chǎn)的影響還存在一些爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為孕前肥胖與早產(chǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)[11]，也有研究認(rèn)為肥胖是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[12]，但是也有研究顯示孕前肥胖（BMI≥30 kg/m2）可以降低早產(chǎn)的發(fā)生率[13]。同樣，有研究表明孕前低體重與早產(chǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)[12]，但也有研究表明孕前低體重（BMI＜18.5 kg/m2）是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[14]。Ronnenberg等[6]研究結(jié)果表明無(wú)論孕前嚴(yán)重低體重（BMI＜18.5 kg/m2）還是孕前體重輕度偏低（BMI＜19.8 kg/m2）均與早產(chǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)，而本研究結(jié)果顯示孕前BMI輕度偏低不但與孕周有關(guān)，而且與早產(chǎn)也有關(guān)。此外，有研究顯示孕前BMI過低與SGA有關(guān)[15]。Ronnenberg等[6]研究結(jié)果顯示雖然孕前體重過低和體重輕度偏低均與胎兒生長(zhǎng)受限無(wú)關(guān)，但是其OR值均＞1，提示孕前體重過低和體重輕度偏低均有可能是其危險(xiǎn)因素。本研究顯示孕前BMI輕度偏低與SGA有關(guān)，其OR 值（95%CI）達(dá)到了 3.33（2.03～5.48），P＜0.01。

有研究表明孕前體重與出生結(jié)局的關(guān)系還受到孕期體重增重的影響[16]，如一些孕婦孕前體重輕度偏低，但是孕期體重增加較多，也可以分娩正常體重或接近正常體重的新生兒[17]。但是本研究調(diào)整了孕期體重增重，結(jié)果顯示孕前BMI輕度偏低與出生結(jié)局仍然有關(guān)，這與既往文獻(xiàn)研究一致，即使在孕期體重增重后達(dá)到與孕前BMI較高孕婦的相同水平，仍然有較大可能分娩低出生體重的新生兒[18]。孕前體重還可能與妊娠并發(fā)癥有關(guān)，本文未隨訪妊娠并發(fā)癥相關(guān)信息，不能進(jìn)行相關(guān)分析，今后將收集相關(guān)信息進(jìn)行研究。

孕婦的胖瘦對(duì)新生兒出生結(jié)局具有重要的意義，這些結(jié)局與新生兒生存和健康有關(guān)，也可能影響以后的發(fā)育和健康。孕前體重是孕前體檢可宣教并指導(dǎo)的因素，通過建議準(zhǔn)孕婦將體重保持在適當(dāng)水平，有利于降低不良出生結(jié)局的發(fā)生率。雖然大多數(shù)研究關(guān)注的是孕前BMI嚴(yán)重偏低（BMI＜18.5 kg/m2）和嚴(yán)重偏高（BMI＞30 kg/m2）與出生結(jié)局的關(guān)系，但是我國(guó)多數(shù)孕婦的孕前BMI在18.5～24 kg/m2范圍[4]，本研究結(jié)果顯示孕前18.5 kg/m2≤BMI＜19.8 kg/m2與眾多出生結(jié)局指標(biāo)均有關(guān)，這提示孕前BMI輕度偏低應(yīng)值得進(jìn)一步研究與關(guān)注。