袁健生，周 念，蔡 甜，杜燕嬌，賈 巖，蔣子裕

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院檢驗科，廣東 佛山 528200)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，滑膜增生形成血管翳，似腫瘤樣生長，可引起骨關(guān)節(jié)的侵蝕破壞，活動受限，致殘率高[1-2]。降低RA疾病活動度，獲得臨床緩解率是治療RA的主要目標(biāo)，而動態(tài)監(jiān)測RA病情變化對臨床治療決策及預(yù)后評估具有重要作用。目前尚無特異性生物學(xué)指標(biāo)能夠判斷RA疾病活動變化，而尋找能夠RA病情活動度的敏感性生物學(xué)指標(biāo)對疾病評估是尤為重要的。淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)是一種急性期蛋白，在疾病炎癥防御、免疫應(yīng)答和脂質(zhì)代謝等方面發(fā)揮重要作用。研究證實RA患者的滑膜組織中滑膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞SAA表達(dá)上調(diào)，能夠判斷疾病發(fā)生發(fā)展[1,3-5]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在RA的滑膜血管翳的形成過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，能夠促進(jìn)滑膜組織新血管形成，增強(qiáng)血管通透性，在RA發(fā)病過程中具有重要作用[2,6-7]。目前在RA進(jìn)展不同時期及不同疾病活動度與SAA和VEGF的相關(guān)性尚缺乏足夠的證據(jù)。本研究擬通過檢測RA患者血清VEGF與SAA及相關(guān)炎性因子在疾病進(jìn)展的不同時期變化及其相關(guān)性分析，為RA的診斷及治療提供了新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年10月—2020年10月我院診治的RA患者98例，其中男性25例，女性73例，平均年齡(57.3±12.0)歲，選擇同期體檢健康者為對照組45例，男性11例，女性34例，平均年齡(54.4±13.1)歲，2組患者在性別、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。RA診斷根據(jù)2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會分類標(biāo)準(zhǔn)，高度活動組43例，中度活動組34例，低緩組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RA診斷，無其他炎性疾病和自身免疫性疾病者，RA患者均為初診治或超過3月未用激素或免疫抑制劑治療者；臨床資料完整同意參加此項研究者；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他風(fēng)濕性疾?。粣盒阅[瘤患者；嚴(yán)重心腦血管、肝腎器官疾病患者；合并其他自身免疫系統(tǒng)疾病和炎癥疾?。蝗焉锲趮D女；臨床資料不全或不愿意參與本研究者。

1.2觀察指標(biāo)及分組 收集所有研究對象一般臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、血清類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(anticyclic citrullinated peptide,CCP)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、血常規(guī)、血脂和血糖水平等，抽取受試者清晨空腹靜脈血5～10 mL，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法對SAA進(jìn)行檢測，檢測限5～1 200 mg/L，檢測儀器奧林巴斯AU5800全自動生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法對VEGF進(jìn)行檢測。疾病活動度評分：根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評分(disease activity score 28，DAS28)，高度活動組：DAS28>5.1分，中度活動組：3.2

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析、SNK-q檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析，采用ROC曲線分析SAA和VEGF預(yù)測中高活動度RA組的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1RA患者一般臨床資料分析 不同活動度RA患者與健康組相比，組間年齡、性別、病程間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與低緩組比較，疾病活動相關(guān)指標(biāo)如關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、抗CCP抗體、ESR、CRP、DAS28評分明顯升高，其中高度組升高程度最大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 RA患者基本臨床資料比較Table 1 Comparison of basic clinical data of RA patients

2.2不同活動度RA患者與對照組血清SAA和VEGF水平分析 SAA，VEGF表達(dá)水平在RA組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著疾病活動度增加，SAA和VEGF表達(dá)水平明顯增加趨勢，高度活動組的SAA和VEGF表達(dá)水平明顯高于健康對照組和低中度活動組(P<0.05)，見表2。

表2 RA不同活動組中血清SAA和VEGF比較Table 2 Comparison of serum SAA and VEGF in different RA activity groups

2.3RA患者血清SAA和VEGF水平與臨床資料的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，SAA和VEGF表達(dá)水平與關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR和DAS28評分呈正相關(guān)性(P均<0.05)；但與年齡、病程、抗CCP抗體、CRP無明顯相關(guān)性(P均>0.05)，見表3。

表3 RA組血清中SAA和VEGF與臨床資料的Spearman相關(guān)性分析Table 3 Spearman correlation analysis of SAA and VEGF in serum of RA group with clinical data

2.4SAA和VEGF對中高活動度RA患者的診斷價值 ROC曲線顯示，SAA和VEGF對中高活動度RA患者有預(yù)測價值(P<0.05)，其中SAA和VEGF聯(lián)合診斷對中高活動度RA患者預(yù)測價值最高，AUC為0.871，SAA和VEGF分別為0.856和0.773(P均<0.05)，見表4和圖1。

表4 SAA和VEGF對中高活動度RA患者的ROC曲線分析Table 4 ROC curve analysis of SAA and VEGF in patients with moderate to high activity RA

圖1 SAA和VEGF對中高活動度RA患者的ROC曲線

3 討 論

RA是一種自身免疫性疾病，女性患病率高，導(dǎo)致周圍關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，甚至出現(xiàn)不可逆的軟骨和骨骼破壞，而對RA患者疾病活動度對病情評估和預(yù)后判斷是十分重要的。RA疾病活動度可通過測定綜合指數(shù)來監(jiān)測，如DAS28，主要綜合了關(guān)節(jié)的壓痛和腫脹數(shù)量，以及ESR或CRP血清含量，能夠評估RA患者活動度變化[5,8-9]。目前RA診斷主要依靠臨床癥狀，卻缺乏特異性實驗室指標(biāo)。另外，既往研究提示血清中SAA和VEGF水平與RA活動度相關(guān)性，但尚缺乏充分的臨床證據(jù)，且很少研究探討RA患者的預(yù)測生物標(biāo)志物。因而，本研究通過血清中SAA和VEGF水平與RA患者相關(guān)性研究，為指導(dǎo)臨床診治提供重要的參考依據(jù)。

RA是一種慢性全身性關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外組織炎癥性疾病，其特征為促炎和抗炎免疫機(jī)制失衡。以往研究提示，RF、CCP、CRP、ESR、血常規(guī)等指標(biāo)對RA具有診斷和病情評估價值[3,10-11]。本研究通過對不同活動度RA患者中，發(fā)現(xiàn)與低緩和中度活動組相比，高度活動度的RA患者中CCP、CRP、ESR、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)和腫脹數(shù)較高，提示高度活動度RA患者存在急性炎癥反應(yīng)，這些指標(biāo)與RA疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

SAA作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，主要由肝臟合成分泌，能夠誘導(dǎo)多種炎癥因子、黏附因子及趨化因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)；同時，RA主要病理特征為滑膜血管翳生成，是引起軟骨和關(guān)節(jié)病變的主要原因，而血管生存是構(gòu)成血管翳[4,12]。研究報道SAA可誘導(dǎo)人血管內(nèi)皮細(xì)胞、滑膜成纖維細(xì)胞及滑膜組織產(chǎn)生趨化因子如白細(xì)胞介素8(interleukin-8，IL-8)和單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)，這些趨化因子是重要的炎癥介質(zhì)，在誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞向滑膜組織遷移過程中起著關(guān)鍵作用[13]。在本研究中，血清SAA濃度隨RA嚴(yán)重程度的增加而升高，與既往研究存在一致性[4-5,14]。且本研究中SAA 表達(dá)水平與關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR和DAS28評分呈正相關(guān)性，SAA水平對中高活動度RA患者具有診斷價值，表明RA炎癥反應(yīng)和新生血管翳形成中，可能促進(jìn)SAA釋放入血，促進(jìn)免疫炎癥反應(yīng)和血管生成有關(guān)。

VEGF包含VEDFR1和VEGFR2兩組受體，VEGFR1主要通過p38 MAPK信號通路參與內(nèi)皮細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞的遷移以及與癌癥和炎癥相關(guān)的血管生成。VEGFR2主要通過Src和PKC信號通路介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞生長、細(xì)胞存活和血管通透性。研究提示，VEGF參與可促進(jìn)滑膜增生和血管生存，對于RA的疾病進(jìn)展起著重要作用[6,10-11,15-16]。本研究中發(fā)現(xiàn)，RA患者VGEF水平明顯升高，隨RA病情活動度升高更為明顯，且VGEF 表達(dá)水平與關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR和DAS28評分呈正相關(guān)性，VGEF水平對中高活動度RA患者具有診斷價值，表明VEGF參與了RA免疫炎癥和血管形成過程，有助于疾病判斷和病情評估。另外，既往研究提示血清SAA和VGEF等單一的血清學(xué)指標(biāo)對RA活動度具有重要的診斷價值，尚缺乏聯(lián)合診斷的證據(jù)，與既往研究不同之處，本研究中發(fā)現(xiàn)，VEGF與SAA聯(lián)合診斷對中高活動度的RA診斷價值最高，可見，VEGF與SAA對RA的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，在今后的臨床實踐工作中，我們應(yīng)對RA患者加強(qiáng)這些敏感性生物學(xué)指標(biāo)檢測，同時RA實現(xiàn)持續(xù)性緩解是可行的，對患者接受目標(biāo)治療情況下進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，并予以積極治療可獲得臨床緩解[17]。

綜上所述，RA患者中血清SAA和VEGF水平明顯升高，且隨著活動度增加，隨著疾病活動度增加，SAA和VEGF表達(dá)水平明顯增加趨勢，高度活動組的SAA和VEGF表達(dá)水平明顯高于健康對照組和低中度活動組，SAA和VEGF表達(dá)水平與關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR和DAS28評分呈正相關(guān)性，且SAA和VEGF對中高活動度RA患者有預(yù)測價值，因此，今后可嘗試提供干預(yù)SAA和VEGF介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，可減輕RA的疾病進(jìn)展和血管翳生成，為RA的治療帶來新的治療方向。