劉新燕，董麗蘊，陳永學(xué)，王新波，孫 顏，呂航宇

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056000)

先天性心臟病介入術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在先天性心臟病患兒中廣泛開展，效果獲得認(rèn)可。小兒先天性心臟病介入術(shù)受到年齡、麻醉深度等因素的影響，手術(shù)的麻醉也有其特殊性[1-2]：①全身麻醉時藥物對循環(huán)的抑制會引起嚴(yán)重的低血壓；②麻醉深度不足時，誘導(dǎo)和蘇醒拔管時均會引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，使血液動力學(xué)出現(xiàn)明顯波動，因此麻醉應(yīng)盡量避免術(shù)中知曉和體動。目前，多種麻醉方法在該手術(shù)的麻醉管理中得到應(yīng)用，其中瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚均為常用麻醉藥物[3]，但不同麻醉方案的在小兒先天性心臟病介入術(shù)中的優(yōu)勢與劣勢仍不明確。本研究以120例先天性心臟病介入術(shù)治療的兒童為例，觀察瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注及丙泊酚復(fù)合吸入七氟醚靜吸全麻的安全性與有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月—2020年12月行先天性心臟病介入術(shù)治療的兒童患者120例，男性54例，女性66例；年齡2～9歲，隨機分為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼(propofol and remifentanil,PR)組與丙泊酚復(fù)合七氟醚(propofol and sevoflurane,PS)組，均60例。其中室間隔缺損29例、房間隔缺損41例、動脈導(dǎo)管未閉36例、其他14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為先天性心臟病，且符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病例資料信息完整；③耐受先天性心臟病介入手術(shù)者，無手術(shù)禁忌證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾病者、上呼吸道感染、肝腎功能異常者；②對研究中使用藥物或成分敏感者；③合并凝血功能障礙。

研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患兒家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1PR組 所有患兒術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，于術(shù)前5 min肌內(nèi)注射0.01 mg/kg阿托品、咪達唑侖0.15 mg/kg(上限3 mg)。入室后監(jiān)測患兒心電圖、心率、血壓、血氧飽和度及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)，根據(jù)患兒身高與體重等信息輸入靶控輸注泵。麻醉誘導(dǎo)：先啟動瑞芬太尼4.0 μg/L，30 s后啟動丙泊酚4.0 mg/L。面罩輔助呼吸吸入純氧，至患兒意識消失下頜松弛后根據(jù)年齡插入三代雙管喉罩(ProSeal-LMA)。機械通氣時設(shè)置潮氣量在8～10 mg/kg、 呼吸頻率16～20次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：丙泊酚效應(yīng)室濃度2.5～4.0 mg/L、瑞芬太尼4.0 μg/L，調(diào)節(jié)丙泊酚濃度使聽覺誘發(fā)電位指數(shù)維持在25～30。

1.2.2PS組 術(shù)前準(zhǔn)備與PR相同，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2 mg/kg及經(jīng)喉罩七氟醚吸入，氧流量2～3 L/min，七氟醚吸入濃度由2%開始增大(最大濃度7%)，至患兒意識消失下頜松弛后置入合適型號的三代雙管喉罩。麻醉維持：丙泊酚6 mg·kg-1·h-1，七氟醚1%～3%，調(diào)節(jié)丙泊酚濃度使聽覺誘發(fā)電位指數(shù)維持在25～30。

1.2.3術(shù)中及術(shù)后處理 2組術(shù)中均維持自主呼吸，維持血氧飽和度在95%以上。若出現(xiàn)呼吸抑制，可手控輔助呼吸至自主呼吸恢復(fù)正常。術(shù)中出現(xiàn)竇性心動過緩、血壓較基礎(chǔ)降低30%以上或收縮壓<65 mmHg時予適量阿托品和多巴胺。穿刺前1%利多卡因局部浸潤麻醉，待封堵器放置成功后停用麻醉藥物。術(shù)畢拔除喉罩，喉罩拔除指征：血流動力學(xué)穩(wěn)定、體溫高于36 ℃、縱隔部位無活動性出血、吸入氧濃度50%時，血氧飽和度>95%、呼氣末二氧化碳<50 mmHg。喉罩拔除后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室等待患者蘇醒，蘇醒時間：停用麻醉藥至對輕拍出現(xiàn)反應(yīng)的時間。麻醉恢復(fù)室停留時間：停用麻醉藥至可完成睜眼、伸舌、肢體活動等簡單指令的時間。術(shù)后住院時間：從麻醉恢復(fù)室回到病房至遵醫(yī)囑出院的時間。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中生命體征變化 記錄兩組誘導(dǎo)前(T0)、置喉罩時(T1)、置入喉罩后3 min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)及拔除喉罩(T4)各時點的心率、呼吸頻率、平均動脈壓、血氧飽和度。

1.3.2腦氧供平衡 檢測兩組T0、T1、T2、T3、T4等時刻的頸靜脈球血氧飽和度(jugular bulb venousoxygen saturation,S-jvO2)及腦動靜脈血氧含量差(cerebral arterial venous oxygen content difference,Da-jvO2)。

1.3.3術(shù)后轉(zhuǎn)歸 比較2組拔管時間、蘇醒時間、麻醉恢復(fù)室停留時間、術(shù)后住院時間。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生率 記錄2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中體動、嗆咳、呼吸抑制、蘇醒期躁動、惡心嘔吐、精神癥狀等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析、t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、ASA分級、體重、疾病類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general information (n=60)

2.2術(shù)中生命體征 隨著時間的變化，2組心率、呼吸頻率、平均動脈壓均呈先降低、后升高的變化趨勢，組間、時點間及組間·時點間的交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組血氧飽和度的組間、時間點及組間·時點間交互作用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)中生命體征比較Table 2 Comparison of intraoperative vital signs

2.3腦氧供平衡 隨著時間的變化，2組S-jvO2、Da-jvO2均呈先降低后升高的變化趨勢，組間、時點間及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦氧供平衡比較Table 3 Comparison of the balance of cerebral oxygen supply between two groups

2.4術(shù)后轉(zhuǎn)歸 2組麻醉恢復(fù)室停留時間、術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PS組拔管時間短于PR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較Table 4 Comparison of postoperative outcomes between two groups

2.5并發(fā)癥 2組并發(fā)癥較輕，未予以特殊處理自行緩解，并發(fā)癥總發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥的比較Table 5 Comparison of complications between two groups (例數(shù)，%)

3 討 論

丙泊酚和瑞芬太尼的靶控輸注目前在成人靜脈全麻的誘導(dǎo)和維持中已得到廣泛應(yīng)用，效果受到認(rèn)可。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強，且起效快、持續(xù)輸注半衰期短，對循環(huán)抑制小，適合作為靶控輸注的麻醉誘導(dǎo)和維持[4]。瑞芬太尼進入體內(nèi)后易被水解，無需依賴肝腎進行代謝，起效及消除快，無蓄積作用，藥理作用呈劑量依賴[5]。但瑞芬太尼不能單獨用于麻醉維持，在保留自主呼吸情況下易引起肌肉或胸壁僵硬、躁動、呼吸抑制等問題，不利于手術(shù)操作[6]。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可大幅減少上述不良反應(yīng)，用于小兒先天性心臟病介入術(shù)的靶控輸注也具有較高的安全性與有效性。國外專家將瑞芬太尼與丙泊酚配伍使用于成人的研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼輸注濃度在0.026～0.053 μg·kg-1·min-1時接近90%左右的患者可維持自主呼吸，但30%～80%的患者在切皮時會出現(xiàn)反應(yīng)[7]。但兒童保留自主呼吸的瑞芬太尼用量則有較大的個體差異。本研究中所用輸注劑量雖存在與丙泊酚的協(xié)同效應(yīng)，但患兒術(shù)中血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，低血壓和心動過緩較少，且及時調(diào)節(jié)輸注速率即可獲得糾正。

七氟醚為小兒常用的吸入麻醉藥，具有刺激小、恢復(fù)快，誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速等優(yōu)點，不良反應(yīng)較其他吸入麻醉藥小[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚與吸入麻醉藥合用有協(xié)同作用，在小兒先天性心臟病介入術(shù)中同樣非常適用[9]。本研究將丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注及丙泊酚復(fù)合七氟醚靜吸全麻用于小兒先天性心臟病介入術(shù)的效果進行對比，發(fā)現(xiàn)后者的術(shù)中生命體征更為平穩(wěn)，具體表現(xiàn)為兩組術(shù)中心率、呼吸頻率、平均動脈壓均出現(xiàn)不同程度降低，但PS組心率、呼吸頻率、平均動脈壓的波動幅度更小，麻醉過程中各指標(biāo)更為平穩(wěn)，與Nasr等[10]的研究結(jié)論一致。有研究認(rèn)為[11]，與七氟醚相比，瑞芬太尼對呼吸循環(huán)的抑制作用更為明顯，因此會增加術(shù)中呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險。本研究中PR組出現(xiàn)3例呼吸抑制，多于PS組的1例，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有悖于以往研究結(jié)果，考慮與本研究采用靶控輸注有關(guān)。有研究指出，七氟醚麻醉在3～5歲兒童中的應(yīng)用易引起蘇醒期躁動[12]。本研究中PS組拔管時間雖然短于PR組，但僅出現(xiàn)2例蘇醒期躁動，與PR組相比并未增多，考慮與2組研究的七氟醚使用濃度不同有關(guān)，說明調(diào)整好七氟醚吸入濃度或預(yù)防性應(yīng)用藥物可有效減少及預(yù)防術(shù)后躁動[13]，兩種麻醉方案在小兒先天性心臟病介入術(shù)中的應(yīng)用均具有較高的安全性。

S-jvO2是腦組織回流血液的氧飽和度，幾乎不受顱外靜脈血影響，可較好的反映腦組織血流與和代謝情況，通常在55%～75%，較低時說明腦氧合不足，較高時說明腦組織過度灌注。Da-jvO2為腦氧代謝率與腦血流量的比值，通常在45～90 mL/L，較高時說明腦氧攝取率增加，腦氧代謝不足；較低時說明腦氧攝取率減少，腦氧代謝增加[14-15]。本研究中，PS組T3時刻的S-jvO2高于PR組、Da-jvO2低于PR組(P<0.05)，說明七氟醚聯(lián)合丙泊酚增加了腦血流灌注并減少了腦氧攝取，腦血流量相對于腦氧耗有剩余，在改善腦組織氧合方面有一定優(yōu)勢。國外研究也證實，七氟醚較瑞芬太尼有更理想的腦保護作用[16]。本研究不足：入組多數(shù)患兒術(shù)前病情較輕且無嚴(yán)重肺動脈高壓，因此手術(shù)難度相對較小，上述麻醉方案的應(yīng)用效果仍需在復(fù)雜先天性心臟病患兒中進行驗證。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注及丙泊酚復(fù)合吸入七氟醚靜吸全麻用于小兒先天性心臟病介入術(shù)具有較高的安全性與有效性，其中后者的術(shù)中生命體征更為平穩(wěn)，且更有利于腦氧供需平衡，可起到腦保護作用。