李 濤，李巍松，王慧珍，劉 虎

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥 230022）

急性闌尾炎居小兒外科急腹癥之首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎可占外科急腹癥患兒的70%左右。6～12歲的學(xué)齡兒童最常見(jiàn)，5歲以下明顯減少，男孩發(fā)病率略高于女孩[1]。兒童闌尾炎的臨床表現(xiàn)有別于成人，臨床易誤診，穿孔率較高。除了手術(shù)外，抗生素的合理應(yīng)用在患兒的康復(fù)過(guò)程中亦相當(dāng)重要。本文回顧性分析了125例穿孔性闌尾炎患兒的臨床資料，對(duì)其腹腔膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，以期為穿孔性闌尾炎患兒的臨床用藥提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年12月至2020年11月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)并經(jīng)病理及臨床診斷為穿孔性闌尾炎的患兒125例，其中男性74例，女性51例，平均年齡（7.3±1.5）歲。所有患兒均行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)后收集腹腔膿液送普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。所有患兒家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)，符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

所有患兒均行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，具體操作[2]為：患兒全麻后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾；于臍部、左下腹及左腋前線(xiàn)平臍交點(diǎn)處分別放置10 mm、5 mm、5 mm穿刺器，探查腹腔并切除闌尾，吸引器吸取腹腔膿液，無(wú)菌注射器抽取2 mL后立即送至我院檢驗(yàn)科培養(yǎng)。3 d后收集膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果報(bào)告并進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇GraphPad Prism 5進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和作圖。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

125例穿孔性闌尾炎患兒的平均住院天數(shù)為（8.5±1.6）d，均使用第三代頭孢（我科常規(guī)使用頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑抗感染治療）。其中有49例術(shù)后治療效果不佳，仍持續(xù)低熱、腹痛，感染指標(biāo)下降不明顯，根據(jù)3 d后的藥敏結(jié)果及時(shí)更換敏感抗生素：47例由頭孢曲松更換為頭孢哌酮/舒巴坦，2例更換為美羅培南。所有患兒經(jīng)治療后感染控制滿(mǎn)意，并順利出院。

2.2 穿孔性闌尾炎的病原菌構(gòu)成

125例穿孔性闌尾炎患兒的腹腔膿液標(biāo)本中，培養(yǎng)出病原菌的共有119例，其中大腸埃希菌105例，銅綠假單胞菌20例，肺炎克雷伯菌12例。單獨(dú)培養(yǎng)出大腸埃希菌最多，占65.6%，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)占4.8%，見(jiàn)表1。

表1 穿孔性闌尾炎病原菌構(gòu)成

2.3 穿孔性闌尾炎病原菌的藥敏結(jié)果

大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦敏感率較低，對(duì)頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率較高；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性49例，見(jiàn)表2。

2.4 抗生素調(diào)整情況

125例穿孔性闌尾炎患兒中，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效76例，占60.8%；49例患兒術(shù)后治療效果不佳，需根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。調(diào)整后治療效果滿(mǎn)意，C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞（WBC）水平均較調(diào)整前下降（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 調(diào)整抗生素前后感染指標(biāo)變化情況（±s）

表3 調(diào)整抗生素前后感染指標(biāo)變化情況（±s）

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2.5 發(fā)病前使用過(guò)頭孢類(lèi)抗生素情況

發(fā)病前使用過(guò)頭孢類(lèi)抗生素者66例（52.8%），其中調(diào)整抗生素組患者的頭孢類(lèi)抗生素使用率高于未調(diào)整抗生素組（χ2=49.280，P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 不同組別患兒發(fā)病前曾使用過(guò)頭孢類(lèi)抗生素情況

3 討論

穿孔性闌尾炎是小兒急腹癥中的重癥，患兒由于表述不清，查體欠配合，加上闌尾特殊的解剖特點(diǎn)，導(dǎo)致病情進(jìn)展快，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)較重，甚至穿孔。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已成為闌尾炎治療首選方式，已有多項(xiàng)研究[3-6]證實(shí)其臨床療效優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。除了手術(shù)外，抗生素的合理應(yīng)用在兒童穿孔性闌尾炎的治療過(guò)程中亦起到重要作用[7]。

本文結(jié)果顯示，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌是兒童穿孔性闌尾炎病原菌中占前3位的細(xì)菌，與有關(guān)研究[8]結(jié)果一致。因兒童穿孔性闌尾炎厭氧菌感染率很高，所以目前常規(guī)均不做膿液厭氧菌培養(yǎng)[9]。本次研究有6例膿液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，可能與術(shù)前應(yīng)用抗生素使細(xì)菌大量死亡或膿液中壞死成分多、細(xì)菌含量少或者培養(yǎng)不及時(shí)有關(guān)。

本研究納入的125例患兒中，因頭孢曲松對(duì)大腸埃希菌出現(xiàn)了耐藥，有49例患兒術(shù)后治療效果不佳。分析藥敏試驗(yàn)結(jié)果可知，我科臨床常用的頭孢曲松耐藥性高達(dá)46.7%。根據(jù)藥敏試驗(yàn)的耐藥機(jī)制來(lái)看，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性49例，占46.7%，可能由于院外不合理應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的產(chǎn)生。根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)更換了敏感抗生素，所有患兒經(jīng)治療后感染控制滿(mǎn)意，順利出院。由此可見(jiàn)，在臨床工作中闌尾術(shù)后常規(guī)抗生素治療無(wú)效時(shí)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果需及時(shí)調(diào)整用藥，可減少患兒的住院天數(shù)并避免腹腔殘余感染的發(fā)生。

關(guān)于兒童穿孔性闌尾炎的抗生素選用標(biāo)準(zhǔn)，具體需根據(jù)各醫(yī)院的細(xì)菌耐藥實(shí)際情況選擇，我科經(jīng)驗(yàn)性地選用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合甲硝唑抗感染。抗感染效果不佳時(shí)，可根據(jù)腹腔膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素[10-11]。至于靜脈使用抗生素的時(shí)間，建議患兒的臨床癥狀消失、體溫連續(xù)3 d正常且感染指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)，即可停用抗生素。本研究納入的125例穿孔性闌尾炎患兒，術(shù)后治療效果滿(mǎn)意，應(yīng)用抗生素的時(shí)間最短（7 d），復(fù)查感染指標(biāo)正常，出院后恢復(fù)良好。因此，建議連用7 d抗生素后，再根據(jù)患兒臨床癥狀及感染指標(biāo)決定是否停用抗生素[12]。

本文研究結(jié)果顯示，發(fā)病前使用過(guò)頭孢類(lèi)抗生素的患兒有66例，調(diào)整抗生素組患者的頭孢類(lèi)抗生素使用率高于未調(diào)整抗生素組。對(duì)于穿孔性闌尾炎患兒，若發(fā)病前曾使用頭孢類(lèi)抗生素，則不宜再使用頭孢曲松抗感染，可使用頭孢哌酮/舒巴坦或美羅培南。

綜上所述，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌是兒童穿孔性闌尾炎感染的主要細(xì)菌，對(duì)頭孢曲松敏感率較低，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感率高。在臨床工作中，所有穿孔性闌尾炎患兒均需送檢膿液細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。并注意詢(xún)問(wèn)患兒是否使用過(guò)頭孢類(lèi)抗生素，術(shù)前可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果合理調(diào)整抗生素。