王璐璐 孫麗君 趙貝 熊奕文 王云霞 李哲 張俊韋

在輔助生殖治療周期中有相當(dāng)一部分患者，由于所獲得的卵子數(shù)量少或質(zhì)量不佳，從而導(dǎo)致了周期失敗。對于這樣的患者，臨床醫(yī)生一方面通過各種改良超促排卵方案改善妊娠結(jié)局；另一方面，通過添加輔助藥物改善胚胎質(zhì)量而改變?nèi)焉锝Y(jié)局。一些最常見的輔助治療包括脫氫表雄酮或睪酮等類固醇補充劑，以及皮下注射生長激素(growth hormone,GH)等補充治療，但是目前，人們對于這些治療的真正獲益效果仍有爭議。

GH是由位于垂體前葉的嗜酸性細(xì)胞分泌的一類單鏈多肽蛋白質(zhì)激素。通過調(diào)控顆粒細(xì)胞中促性腺激素的作用調(diào)節(jié)胰島素生長因子-I(IGF-I)的合成，在性激素的合成和卵母細(xì)胞成熟中起著重要作用[1-2]。然而針對性地開展GH對體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)治療預(yù)后不良患者的臨床研究卻很少，尤其是在排除促排卵方案對妊娠結(jié)局的影響，通過自身前后對照研究生長激素對妊娠結(jié)局的影響更是少之又少。因此本研究主要收集了前次IVF/ICSI助孕失敗患者的臨床資料，保持促排卵方案不變，在再次助孕時于促排前一周期月經(jīng)的第2～3天添加小劑量的GH(2 IU/d)，或于前一周期黃體期及促排日添加GH(2 IU/d或4 IU/d)直至取卵日，觀察GH是否能夠增加獲卵數(shù)、提高胚胎質(zhì)量，改善臨床妊娠結(jié)局。

對象與方法

1.研究對象與分組：選擇2016年1月—2019年3月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的112例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)年齡20～44歲，已婚女性；(2)前次IVF/ICSI助孕失?。?3)第一周期優(yōu)質(zhì)胚胎率≤20%；(4)前一周期未添加GH治療。排除標(biāo)準(zhǔn)(具備下列任一項者即不可入選)包括(1)血糖異常者(包括胰島素抵抗及糖耐量異常)及甲狀腺疾病患者；(2)合并有子宮肌瘤病變、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水的患者；(3)甲狀腺功能異常的患者；(4)對生長激素過敏者。

2. 根據(jù)GH使用天數(shù)分組：以35 d為分界線分為兩組，即(1)GH使用天數(shù)<35 d組。在前一周期的黃體期添加GH 2 IU/d或促排日添加GH 4 IU/d直至取卵日，共58例；其中于前一周期黃體期添加GH(2 IU/d)共14例，使用天數(shù)26～32 d，平均天數(shù)28 d；于促排日添加GH(4 IU/d)共44例，使用天數(shù)6～17 d，平均天數(shù)11 d；(2)GH使用天數(shù)≥35 d組。在促排前一周期月經(jīng)的第2～3天添加GH 2IU/d至取卵日，共54例，GH使用天數(shù)35～79 d，平均天數(shù)45 d；

3. 促排卵治療：患者前一周期促排卵方案均采用本中心常規(guī)的促排卵方案(長方案、拮抗劑方案、MPA方案等多種促排卵方案)，促排卵藥物有注射用重組人促卵泡激素(雪蘭諾，瑞士)及注射用尿促卵泡素(珠海麗珠)等，進(jìn)行胚胎移植后未獲得持續(xù)性妊娠，再次行助孕治療時，促排方案不變，在促排前一周期月經(jīng)的第2～3天、黃體期或促排卵時添加小劑量GH(注射用重組人生長激素，30U/瓶，長 春 金 賽 藥 業(yè))(2～4 IU/d)皮下注射直至人絨毛膜促性腺激素(hCG)日。當(dāng)直徑≥18 mm卵泡占直徑≥14 mm卵泡總數(shù)的70%以上時，注射hCG(珠海麗珠)10 000 U或重組hCG(雪蘭，瑞士)250 μg扳機，36 h后取卵。取卵后均采用常規(guī)IVF或ICSI授精，選擇1～2個第3天可利用胚胎進(jìn)行移植。

4. 胚胎評價及標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)卵裂期胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)[3]將第3天(D3)胚胎分為I～I(xiàn)V級，Ⅰ級卵裂球大小均勻、形態(tài)規(guī)則、胞質(zhì)均勻清晰、碎片<10%、無顆?，F(xiàn)象；Ⅱ級卵裂球大小略不均勻、形態(tài)略不規(guī)則、碎片10%～20%、胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象；Ⅲ級卵裂球大小明顯不均、形態(tài)明顯不規(guī)則、碎片21%～50%、胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象；Ⅳ級卵裂球大小嚴(yán)重不均、碎片>50%、胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象。I級、II級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級胚胎為可利用胚胎。

5. 觀察指標(biāo)：(1)患者一般情況。年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、抗苗勒管激素(anti-mullerian)、基礎(chǔ)FSH。(2)實驗室各項指標(biāo)及臨床妊娠結(jié)局。 Gn使用天數(shù)、Gn總用量、hCG日子宮內(nèi)膜厚度(mm)、hCG日雌二醇(E2)、hCG日孕酮(P)、獲卵數(shù)、2PN受精率[(2PN數(shù)/獲卵總數(shù))×100%]；優(yōu)質(zhì)胚胎率[(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù))×100%]；可利用胚胎率[(可利用胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù))×100%]；臨床妊娠率[(新鮮周期臨床妊娠數(shù)/新鮮周期移植總數(shù))×100%]；流產(chǎn)率[(流產(chǎn)人數(shù)/新鮮周期臨床妊娠數(shù))×100%]。

6. 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析；正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,并采用配對樣本t檢驗進(jìn)行組間比較；計數(shù)資料用率(%)表示，并采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較(若四格表中任意一格期望值<5，則采用Fisher精確檢驗)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. GH使用天數(shù)<35 d患者自身前后對照的臨床及實驗室各項指標(biāo)的比較：

(1)患者一般資料。納入研究的58例患者年齡范圍24～43歲，平均年齡(34.1±5.8)歲,BMI為(23.9±3.0)kg/m2，不孕年限0.3～19年，平均為(4.0±3.3)年，抗苗勒管激素(AMH)為(2.67±2.05)ng/mL，基礎(chǔ)FSH(8.4±5.2)U/L，單側(cè)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(bAFC)為(6.6±3.8)個。

(2)實驗室及臨床結(jié)果比較。GH實驗組在Gn使用天數(shù)、Gn使用總量、hCG日P、獲卵數(shù)、2PN受精率、移植胚胎數(shù)與自身對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但hCG日E2及子宮內(nèi)膜厚度、可利用胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎率均顯著高于自身對照組(P<0.05)；GH實驗組臨床妊娠率為51.7%，顯著高于自身對照組的3.7%(P<0.01)；但GH實驗組的流產(chǎn)率與自身對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2. GH使用天數(shù)≥35 d自身前后對照的臨床及實驗室各項指標(biāo)的比較：

(1)患者一般資料。納入研究的54例患者年齡范圍21～44歲，平均年齡(31.2±4.5)歲,BMI為(22.4±2.8)kg/m2，不孕年限0.2～12年，平均為(3.8±2.6)年，抗苗勒管激素(AMH)為(3.8±2.2)ng/mL，基礎(chǔ)FSH(7. 1±2.6)U/L，單側(cè)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(bAFC)為(8.1±3.6)個。

(2)實驗室及臨床結(jié)果比較。GH實驗組在Gn使用總量、hCG日E2及P、獲卵數(shù)、2PN受精率及移植胚胎數(shù)與自身對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但Gn使用天數(shù)、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、可利用胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎率均顯著高于自身對照組(P<0.05)；GH實驗組臨床妊娠率為66.7%，顯著高于自身對照組的10.8%(P<0.01)，同時GH實驗組的流產(chǎn)率(7.7%)顯著低于自身對照組(100%，P=0.001)。見表2。

表2 GH使用天數(shù)≥35天自身前后對照臨床及實驗室各項指標(biāo)的比較

討論

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，如何提高助孕成功率是生殖醫(yī)學(xué)的研究熱點，而良好的胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是臨床妊娠成功的基礎(chǔ)[4]。研究顯示，GH能夠提高卵巢對Gn的反應(yīng)性，參與卵泡發(fā)育的各個階段及成熟，改善卵子質(zhì)量，增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，有助于提高臨床妊娠率[5-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于上一周期因胚胎質(zhì)量欠佳而助孕失敗的患者，再次助孕時，在促排方案不變的情況下，無論是GH使用天數(shù)<35 d還是≥35 d，添加GH均可改善卵子質(zhì)量、增加優(yōu)質(zhì)胚胎率、進(jìn)而提高臨床妊娠率。國外的一項研究[11]顯示，GH可以增加獲卵數(shù)及受精率，但本研究中GH實驗組較自身對照組在獲卵數(shù)及2PN受精率指標(biāo)，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，Cai等[12]及宋慧玲等[13]研究結(jié)果也表明使用GH不能增加獲卵數(shù)及受精率。

在子宮內(nèi)膜容受性方面，臨床上常用子宮內(nèi)膜下血流分級、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜容積等指標(biāo)表示，在Hu等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)，在羊的體內(nèi)注射GH后可增加子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量，增強其分泌能力，分泌更多的子宮乳蛋白，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性，獲得更多的受孕機會。龔斐等[15]認(rèn)為，GH可通過促進(jìn)卵巢分泌E2，增加子宮內(nèi)膜厚度；同時，吳曉燕等[16]的研究認(rèn)為，GH作用于生長激素受體(GHR)，通過改善子宮內(nèi)膜的局部血液循環(huán)，增強E2及孕激素的敏感性，并協(xié)調(diào)著床因子間的相互關(guān)系及表達(dá)，使胚胎容易粘著于子宮內(nèi)膜，進(jìn)而提高胚胎種植率，提高臨床妊娠率。本研究中，無論GH使用天數(shù)≥35 d或<35 d，GH實驗組較自身對照組的hCG日E2均有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；同時GH使用天數(shù)≥35 d時，GH實驗組hCG日子宮內(nèi)膜的厚度卻是顯著高于自身對照組，并且GH實驗組流產(chǎn)率也顯著低于自身對照組，這可能也是早卵泡期同步添加小劑量的GH，通過改善子宮內(nèi)膜厚度，進(jìn)而提高臨床妊娠率和降低流產(chǎn)率的原因之一，而在GH使用天數(shù)<35 d組中，GH組hCG日子宮內(nèi)膜的厚度較自身對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但有升高趨勢。

目前，對于GH添加時機及使用劑量尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但目前大多數(shù)生殖中心發(fā)表的研究[4,12,17]均在控制性超促排前4～12周開始添加GH，本研究GH使用天數(shù)≥35 d組與此一致。對于GH使用劑量，在Tanaka等[18]的研究顯示超大劑量的GH可誘導(dǎo)胰島素抵抗或高血糖，引起眼瞼或下肢水腫、腰部疼痛等一些副作用；Burger等[19]的研究則對進(jìn)行促排的患者各給予4、12、24 IU三種不同單位的GH隔日注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種劑量的GH具有相似的促排效果，本研究顯示了小劑量的GH(2 IU/d或4 IU/d)是可以提高優(yōu)胚率及臨床妊娠結(jié)局。

綜上所述，在IVF/ICSI治療中，對于因胚胎質(zhì)量欠佳而助孕失敗的患者，再次助孕時可在促排前一月經(jīng)期第2～3天、前一黃體期或促排卵日根據(jù)患者情況同步添加小劑量的GH(2 IU/d或4 IU/d)，以改善胚胎質(zhì)量、提高臨床妊娠率。對于既往子宮內(nèi)膜薄并胚胎質(zhì)量欠佳的患者，可選擇在早卵泡期添加GH 2 IU/d直至取卵日，以提高臨床妊娠率、降低流產(chǎn)率。