孟耀涵 石英杰 湛永樂(lè) 陳云利 王雅文 吳散散 蔡姝雅 馮雅慧 馬良坤 江宇

妊娠期是女性生命中的特殊時(shí)期，這一時(shí)期由于女性生理性、結(jié)構(gòu)性的一系列變化，導(dǎo)致其機(jī)體功能、激素水平及生活行為方式發(fā)生改變[1]。國(guó)外有研究表明[2]，孕早期約25%的婦女有明顯的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、睡眠時(shí)間縮短及失眠頻率增加。持續(xù)的睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)認(rèn)知功能損害[3]和妊娠期糖尿病[4]。同時(shí)孕早期也是孕婦出現(xiàn)抑郁焦慮癥狀的高發(fā)期，孕早期抑郁對(duì)子代神經(jīng)系統(tǒng)和行為問(wèn)題的影響比晚期更顯著[5]。因此，孕早期睡眠質(zhì)量和心理健康應(yīng)得到廣泛的關(guān)注。目前，已知抑郁是睡眠質(zhì)量的影響因素之一，睡眠障礙反過(guò)來(lái)又會(huì)加重抑郁程度[6]。但國(guó)內(nèi)關(guān)于孕早期睡眠質(zhì)量和抑郁相關(guān)性的實(shí)證研究還比較缺乏，本文旨在研究孕早期婦女抑郁和睡眠質(zhì)量的關(guān)系，從而為孕早期的保健工作提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

中國(guó)孕產(chǎn)婦隊(duì)列研究·協(xié)和(The Chinese Pregnant Women Cohort Study, CPWCS)項(xiàng)目是一項(xiàng)多中心、前瞻性的隊(duì)列研究。該項(xiàng)目在充分考慮了科學(xué)性和可行性的前提下根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地域分布等因素選擇了15 個(gè)省/自治區(qū)/直轄市的24 家醫(yī)院作為調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)。根據(jù)研究方案，項(xiàng)目于2017年7月25日—2018年7月24日，招募處于孕早期婦女，納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡≥16歲；(2)孕5～13周；(3)能夠在線完成問(wèn)卷調(diào)查；(4)研究地點(diǎn)的常住居民；(5)愿意簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)基線信息缺失；(2)量表信息缺失；(3)異常值。該研究在ClinicalTrials.gov(NCT03403543)注冊(cè)，并經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院科學(xué)研究部倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：HS-1345)。

二、方法

1. 一般人口學(xué)特征：納入研究對(duì)象后，采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，收集孕婦年齡、民族、文化程度、職業(yè)、家庭年收入、身高、孕前體重、吸煙史、飲酒史等基本信息。

2. 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)：該量表已被證明在產(chǎn)前抑郁方面同樣適用[7]。量表包含10個(gè)條目，調(diào)查研究對(duì)象在過(guò)去一周內(nèi)感受各種情緒狀態(tài)的頻率，包括開心、樂(lè)觀、責(zé)備自己、焦慮和擔(dān)心、驚慌和害怕、無(wú)法應(yīng)付、睡眠、難過(guò)和悲傷、哭泣、傷害自己。每個(gè)條目分為4級(jí)評(píng)分(0～3分)，總分為0～30分，總分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。該量表應(yīng)用于國(guó)內(nèi)妊娠期婦女的抑郁測(cè)量具有較高的信效度[8]，并且臨界值以13分常見[7,9]，因此本文以EPDS得分≥13分作為孕期抑郁的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3. 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)：應(yīng)用該量表評(píng)估受試者過(guò)去一個(gè)月的睡眠狀況。該量表由Buysse博士等人于1989年編制[10]，包括19個(gè)自評(píng)問(wèn)題和5個(gè)他評(píng)問(wèn)題，前18個(gè)自評(píng)問(wèn)題可以組合成7個(gè)因子，即主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用和日間功能障礙。每個(gè)因子按0～3分等級(jí)計(jì)分，各因子得分總和為PSQI總分，其余項(xiàng)目不參與計(jì)分。PSQI總分范圍0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。在國(guó)內(nèi)人群研究中發(fā)現(xiàn)以 PSQI>7為界值,具有較高的靈敏度(98.3%)和特異度(90.2%)，故本研究以PSQI>7作為判斷睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)[11]。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行檢驗(yàn)水準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，分類變量應(yīng)用頻數(shù)和百分比描述。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)組間率的差異進(jìn)行比較，采用Pearson線性相關(guān)分析睡眠障礙與抑郁的相關(guān)性，應(yīng)用非條件Logistic回歸模型分析睡眠質(zhì)量的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象的一般情況

本研究最終納入5 210名孕早期婦女，研究對(duì)象的年齡范圍為16～51歲，平均年齡(28.5±4.3)歲；漢族人數(shù)占93.7%(4 884/5 210)，56.4%(2 938/5 210)的孕婦的文化程度為本科；在所有的研究對(duì)象中，無(wú)業(yè)人群占28.8%(1 501/5 210)，家庭年收入集中在10～20萬(wàn)元(38.9%，2 027/5 210)，63.4%(3 303/5 210)的孕婦孕前BMI處于正常水平，吸煙的人數(shù)占2.7%(142/5 210)，飲酒的人數(shù)占4.9%(255/5 210)。

二、孕婦的一般情況對(duì)抑郁影響的單因素分析

孕早期婦女抑郁的發(fā)生率為25.9%(1 347/5 210)。年齡、吸煙和飲酒與抑郁的發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。民族、職業(yè)、家庭年收入、孕前BMI等因素與孕早期婦女抑郁的發(fā)生無(wú)關(guān)，見表1。

三、孕婦的一般情況對(duì)睡眠質(zhì)量影響的單因素分析

在所有研究對(duì)象中1 770名孕婦發(fā)生睡眠障礙，占34.0%(1 770/5 210)。經(jīng)檢驗(yàn)，年齡和孕前BMI是孕婦發(fā)生睡眠障礙的影響因素(P<0.05)，并且隨著年齡的增加，睡眠障礙的發(fā)生率逐漸降低(P<0.05)；吸煙的孕婦睡眠障礙的發(fā)生率顯著高于不吸煙者(P<0.05)；民族、職業(yè)、文化程度和家庭年收入與睡眠障礙之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 一般人口學(xué)特征對(duì)孕早期孕婦抑郁影響的單因素分析[例 ( %) ]Table 1 Univariate analysis on the association between a demographic characteristic and depression among early pregnant women[n(%) ]

表2 一般人口學(xué)特征對(duì)孕早期孕婦睡眠質(zhì)量影響的單因素分析[例 ( %) ]Table 2 Univariate analysis on the association between a demographic characteristic and sleep quality among early pregnant women[n(%) ]

四、孕早期婦女抑郁對(duì)睡眠質(zhì)量及各維度的影響

經(jīng)檢驗(yàn)，孕早期婦女發(fā)生抑郁與不同維度的睡眠狀況均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，隨著睡眠潛伏期、睡眠障礙、日間功能障礙評(píng)分的增加，抑郁的發(fā)生率顯著增加(P<0.05)；主觀睡眠質(zhì)量的降低與抑郁的發(fā)生率增加有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；抑郁的發(fā)生率與睡眠時(shí)間、睡眠效率呈顯著的負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

五、孕早期婦女抑郁得分和睡眠質(zhì)量及各維度評(píng)分的相關(guān)性

將EPDS得分與PQSI得分以及睡眠質(zhì)量各維度的評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，EPDS得分與PQSI得分、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠障礙呈較弱的正相關(guān)。PQSI得分與睡眠各維度的評(píng)分均呈正相關(guān)，其中與主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率的相關(guān)性較強(qiáng)，相關(guān)系數(shù)分別為0.599、0.630、0.655。見表4。

六、影響睡眠質(zhì)量的多因素分析

以睡眠障礙為因變量，年齡、民族、文化程度、職業(yè)、家庭年收入、孕前BMI、吸煙、飲酒、抑郁為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸，結(jié)果顯示，與BMI正常的孕婦相比，孕前BMI偏低是睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，吸煙是孕婦發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，抑郁的孕婦發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)是非抑郁孕婦的3.46倍，見表5。

討 論

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，5 210名孕早期婦女抑郁檢出率為 25.9% ，高于陳夢(mèng)琪等[12]報(bào)道的妊娠早期抑郁發(fā)生率20.0%，高于國(guó)外現(xiàn)有研究的孕早期抑郁檢出率7.4%[13]，這可能與研究人群的文化背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況以及樣本量的差異有關(guān)，但也提示國(guó)內(nèi)孕早期婦女抑郁發(fā)生率較高，需引起進(jìn)一步的關(guān)注。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，5 210名孕早期婦女睡眠障礙檢出率為 34.0%，即有 1/3 的妊娠期婦女存在睡眠障礙問(wèn)題，這與劉秀英等[14]的研究結(jié)果一致。國(guó)外睡眠醫(yī)學(xué)雜志上的一篇高質(zhì)量meta分析結(jié)果顯示[15]，在已納入的24篇文獻(xiàn)的11 002名孕婦中，有45.7%的孕婦存在睡眠障礙問(wèn)題，由此可見孕期睡眠障礙在全世界范圍內(nèi)普遍存在。有研究表明，孕期睡眠質(zhì)量差不僅與孕婦早產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有關(guān)[16]，而且會(huì)增加胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的概率以及娩出小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

表3 孕早期婦女抑郁對(duì)睡眠質(zhì)量及各維度的影響[例 ( %) ]Table 3 Association between depression and multiple indicators of sleep quality among early pregnant women[n(%) ]

表4 孕早期婦女EPDS得分和睡眠質(zhì)量PQSI及各維度評(píng)分的相關(guān)性Table 4 Pairwise correlations between EPDS score, PQSI score and other sleep quality indicators among early pregnant women

表5 孕早期婦女睡眠質(zhì)量影響因素的多因素Logistic回歸分析

引起妊娠期睡眠障礙的病因眾多，本研究結(jié)果顯示，孕前BMI偏低、吸煙、抑郁是孕期發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)因素。目前，針對(duì)BMI和睡眠質(zhì)量關(guān)系的研究較少，且大多是針對(duì)睡眠質(zhì)量對(duì)體重的影響，或睡眠時(shí)間與肥胖的關(guān)系展開[18-19]。美國(guó)成年人的健康調(diào)查分析顯示[20]，低體重會(huì)增加睡眠減少的風(fēng)險(xiǎn)，泰國(guó)一項(xiàng)大學(xué)生睡眠狀況的橫斷面研究顯示[21]，低體重會(huì)影響睡眠時(shí)間的長(zhǎng)短，以上研究都與本次研究結(jié)果一致。此外，良好的體重控制已被證實(shí)是孕期睡眠質(zhì)量的保護(hù)因素[22]。因此，備孕期婦女應(yīng)合理控制飲食，適量運(yùn)動(dòng)，以將自身體重控制在合理范圍之內(nèi)。與此同時(shí)，孕期吸煙是孕婦出現(xiàn)不良反應(yīng)及不良妊娠結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素之一。因此，建議將孕期吸煙的危害納入孕期健康宣教的內(nèi)容中, 通過(guò)提高孕婦戒煙的自覺性，進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量，最終達(dá)到改善自身及子代身體素質(zhì)與生活質(zhì)量的目的。

本研究還表明，孕婦發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)是非抑郁孕婦的3.46倍，說(shuō)明孕期的心理狀態(tài)對(duì)睡眠質(zhì)量的影響較明顯，這可能與孕婦機(jī)體激素水平的變化有關(guān)。一方面，孕期孕婦體內(nèi)雌孕激素水平增高導(dǎo)致情緒波動(dòng)，孕婦更易于出現(xiàn)抑郁情緒，在睡眠方面多表現(xiàn)為睡眠障礙。另一方面，孕婦在孕期會(huì)來(lái)自確保母子健康與安全、身體外形改變以及身體活動(dòng)改變等三個(gè)方面的壓力[23]，壓力會(huì)引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和皮質(zhì)醇激素的分泌增加，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)分泌激素和多種神經(jīng)遞質(zhì)的變化，從而調(diào)節(jié)個(gè)體晝夜生物節(jié)律，影響睡眠狀態(tài)[24]。Pearson 法分析顯示EPDS評(píng)分與PQSI評(píng)分，睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、入睡時(shí)間、催眠藥物、日間功能等各維度評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明孕婦抑郁情緒影響睡眠質(zhì)量的同時(shí)，也會(huì)作為睡眠障礙的伴隨癥狀出現(xiàn)。因此，應(yīng)重視孕婦的心理及行為變化, 如有異常及時(shí)進(jìn)行溝通和交流，以避免孕期抑郁與睡眠障礙的發(fā)生。

綜上所述，國(guó)內(nèi)孕早期孕婦睡眠障礙的發(fā)生率較高，對(duì)于孕前BMI偏瘦、孕期吸煙以及抑郁的高危孕婦，相關(guān)部門及婦幼保健人員應(yīng)重點(diǎn)給予關(guān)注，積極采取綜合措施改善其睡眠質(zhì)量。本研究的優(yōu)勢(shì)在于，研究樣本含量大，覆蓋地域廣，代表性好；其次研究收集并調(diào)整了可能的混雜因素，使用的調(diào)查工具信效度好；并且該研究將持續(xù)關(guān)注研究對(duì)象在孕中期、孕晚期的睡眠狀況，探討影響睡眠的潛在因素、各項(xiàng)睡眠指標(biāo)的孕期變化、睡眠對(duì)妊娠期疾病和不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。本研究的局限性在于CPWCS項(xiàng)目收集的信息源自孕婦自報(bào)，可能存在一定信息偏倚，且該項(xiàng)目是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，無(wú)法對(duì)那些可能發(fā)生嚴(yán)重睡眠障礙的孕婦做出合理的臨床干預(yù)。

志謝：各位研究參與者及中國(guó)孕產(chǎn)婦隊(duì)列研究的各合作單位。