王冠宇，李雪陽，張玲玲，馮英璞

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是目前臨床用于危重病人營養(yǎng)支持的首選方法，但在EN實(shí)施過程中病人常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹痛等喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)癥狀[1]。據(jù)報道，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人FI發(fā)生率為30.5%～65.7%，而神經(jīng)內(nèi)科ICU的老年病人由于神經(jīng)功能受損、腸胃功能退化等特點(diǎn)，發(fā)生FI概率相對更高，不僅影響預(yù)后，嚴(yán)重者甚至危及生命[2]。對ICU病人進(jìn)行及時有效的FI風(fēng)險評估并盡早干預(yù)是預(yù)防FI發(fā)生的關(guān)鍵[3]。喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表是第三軍醫(yī)大學(xué)研制的用于評估重癥病人EN不耐受風(fēng)險的量表[4]，但尚無關(guān)于該量表在神經(jīng)內(nèi)科ICU尤其是老年腦卒中病人應(yīng)用有效性的報道。因此，本研究擬回顧性分析在我院ICU住院的老年腦卒中病人的臨床資料，分析并驗(yàn)證該喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表在該類人群中應(yīng)用的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2020年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科ICU的345例老年腦卒中病人的資料，年齡65～87(73.23±10.45)歲，根據(jù)病人喂養(yǎng)診斷結(jié)果分為觀察組(喂養(yǎng)不耐受組)和對照組(無喂養(yǎng)不耐受組)。觀察組119例，年齡66～85(74.33±8.96)歲；對照組226例，年齡65～87(72.12±6.25)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為急性腦卒中，年齡≥65歲；②病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，符合實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的條件；③實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時間≥5 d 。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中因手術(shù)或非喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)暫?；蛑兄拐?；②臨床資料不全者。

1.2 評估方法 通過我院重癥護(hù)理信息化管理系統(tǒng)，回顧性統(tǒng)計病人的年齡、性別、ICU住院時間等資料。采用喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表對所有納入病人進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評分和風(fēng)險程度分級，操作事項(xiàng)嚴(yán)格按照重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表[5]使用說明進(jìn)行評估，并統(tǒng)計匯總。該風(fēng)險評估量表包括5個方面(一般情況、病人病情評估、生化指標(biāo)評估、腸道功能評估、治療措施評估)19個危險因素，每個因素根據(jù)風(fēng)險程度高低不同計0～9分，得分越高視為風(fēng)險越高。風(fēng)險程度的判斷：根據(jù)評估表各條目評分計算病人最后總得分。總分<17分為低風(fēng)險；高風(fēng)險包括3個等級，總分17～21分為Ⅰ級，總分22～32分為Ⅱ級，總分≥33分為Ⅲ級。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)臨床診斷指南》[6]中關(guān)于腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，喂養(yǎng)不耐受的定義為出現(xiàn)各種程度的嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血等癥狀。其中，喂養(yǎng)不耐受臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 喂養(yǎng)不耐受臨床癥狀的評判標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 與對照組相比，觀察組病人的年齡偏大、ICU住院時間更長、腸內(nèi)營養(yǎng)時間較短(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人一般資料比較

2.2 影響腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，兩組病人在臥床時間、長期禁食(≥3 d)或全腸外營養(yǎng)比例、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、白蛋白、血糖、重癥病人急性胃腸損傷分級(AGI)、使用機(jī)械通氣比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示上述因素是ICU老年腦卒中病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受相關(guān)的主要危險因素。見表3。

表3 影響腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生的單因素分析 單位：例

2.3 影響腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以ICU老年腦卒中病人是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受為因變量(是=1，否=0)，以表3單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表4。結(jié)果顯示，長期臥床(≥3 d)、APACHEⅡ評分≥20分、GCS評分3～5分、白蛋白≤25 g/L、血糖≥23 mmol/L、AGI Ⅲ級、使用機(jī)械通氣是ICU老年腦卒中病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 影響腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生危險因素的Logistic回歸分析

2.4 兩組病人喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評分、風(fēng)險等級比較 與對照組相比，觀察組喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評分顯著增高(P<0.05)，低風(fēng)險比例明顯較低，高風(fēng)險比例較高(77.31%，P<0.05)，見表6。

表6 兩組病人喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評分及風(fēng)險等級比較

3 討論

近年來，F(xiàn)I的預(yù)防和治療一直是臨床營養(yǎng)領(lǐng)域較為關(guān)注的問題，國內(nèi)外研究表明重癥病人FI的發(fā)生與年齡、血清白蛋白、血糖及GCS評分等多種因素相關(guān)，而納入影響FI發(fā)生的危險因素進(jìn)行綜合評估，制定實(shí)用、有效的評分系統(tǒng)是預(yù)防FI發(fā)生的關(guān)鍵[7-8]?！吨匕Y病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表》最早是由我國學(xué)者朱京慈、許民輝等共同研制，并經(jīng)專家論證后修訂的用于評估重癥病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險的新型量表[9]。其內(nèi)容包括一般情況、病人病情、生化指標(biāo)、腸道功能、治療措施5類影響FI發(fā)生的危險因素，但目前對于該量表中各危險因素和神經(jīng)內(nèi)科ICU老年腦卒中病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系尚不明確，其對喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險評估的有效性尚缺乏大量的文獻(xiàn)支持，需待進(jìn)一步驗(yàn)證。

現(xiàn)有研究表明發(fā)生FI的神經(jīng)重癥病人往往年齡偏大、住院時間較長、腸內(nèi)營養(yǎng)時間較短等[10]，本研究中對兩組病人的一般資料比較分析發(fā)現(xiàn)兩者在性別和病理類型上無差異，在年齡、ICU住院時間以及腸內(nèi)營養(yǎng)時間上存在顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，與現(xiàn)有研究一致。還有多數(shù)研究表明APACHEⅡ評分、AGI 分級、腹高壓、臥床時間、禁食水時間、白蛋白、血糖以及是否使用機(jī)械通氣等均是重癥病人發(fā)生FI的獨(dú)立影響因素[11-12]；鄒圣強(qiáng)等[13]的研究也表明老年重癥病人發(fā)生FI的主要單因素包括APACHEⅡ評分、EN制劑日用量、血清K+、白蛋白、血糖、機(jī)械通氣等，其中APACHEⅡ評分、EN制劑日用量、白蛋白、血糖等是老年重癥病人發(fā)生FI的獨(dú)立影響因素；早年國外研究也同樣證實(shí)了APACHEⅡ評分、AGI 分級、GCS評分等因素與FI的發(fā)生有關(guān)[14]。本研究采用喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表對兩組病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估，回顧性分析了該量表中各因素與神經(jīng)內(nèi)科ICU老年腦卒中病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示該量表中長期臥床(≥3 d)、長期禁食(≥3 d)或全腸外營養(yǎng)、APACHEⅡ評分≥20分、GCS評分3～5分、白蛋白≤25 g/L、血糖≥23 mmol/L、AGI Ⅲ級、使用機(jī)械通氣8個危險因素均是ICU老年腦卒中病人發(fā)生FI的主要危險因素，進(jìn)一步對以上因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)長期臥床(≥3 d)、APACHEⅡ評分≥20分、GCS評分3～5分、白蛋白≤25 g/L、血糖≥23 mmol/L、AGI Ⅲ級、使用機(jī)械通氣是ICU老年腦卒中病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險因素。與現(xiàn)有研究一致。以上提示該量表對神經(jīng)內(nèi)科ICU老年腦卒中病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險的評估具有一定的有效性。為進(jìn)一步驗(yàn)證該量表的有效性，本研究還對兩組病人的風(fēng)險評分和風(fēng)險等級進(jìn)行了比較分析，并分析了風(fēng)險評分與FI發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果顯示觀察組喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評分顯著增高(P<0.05)，高風(fēng)險比例高達(dá)77.31%(92/119)，其中高風(fēng)險Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級比例分別為32.77%，38.66%，5.88%，均顯著高于對照組，再次驗(yàn)證了該量表的有效性。

綜上所述，本研究認(rèn)為《重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險評估量表》具有良好的有效性，可作為評估神經(jīng)內(nèi)科ICU老年腦卒中病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險的評估工具，對醫(yī)護(hù)人員高效地制定FI的預(yù)防和治療措施具有一定的臨床指導(dǎo)意義。