耿 蕊，張麗麗，周曉梅

糖尿病是以血糖增高為特征，引起蛋白質(zhì)、糖與脂肪代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為高血糖、多食、體重減少、多飲，具有起病隱匿、病程遷延、病情復(fù)雜且并發(fā)癥多等特點(diǎn)?；疾『笠桌奂靶哪X血管及腎、眼、足及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起血脂異常、泌尿系感染、糖尿病酮癥酸中毒等慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重危害其身體健康[1]。臨床主要以藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)與自我教育和管理等內(nèi)容為治療原則，通過實(shí)施連續(xù)且長期的醫(yī)療照護(hù)和藥物支持，來維持血糖穩(wěn)定，改善病人生活質(zhì)量。傳統(tǒng)護(hù)理模式缺乏完善服務(wù)內(nèi)容與流程，病人信息獲取和處理渠道有限，醫(yī)療服務(wù)受多種因素限制，后期康復(fù)隨訪跟隨制度缺少，導(dǎo)致病人缺乏持續(xù)性、有效性且規(guī)律性的疾病管理，自我管理意識(shí)及行為能力低下[2]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”技術(shù)優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)護(hù)模式是以互聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)手段提供醫(yī)療信息整合服務(wù)，幫助醫(yī)護(hù)者及時(shí)獲取病人信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，實(shí)時(shí)提供專業(yè)指導(dǎo)的新型護(hù)理模式[3]。既往學(xué)者將該模式應(yīng)用于慢性院外康復(fù)護(hù)理中，可有效提升延續(xù)性護(hù)理時(shí)效，改善病人院外自我管理能力[4]。為此，本研究將“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)護(hù)模式應(yīng)用于老年糖尿病病人中，觀察對(duì)其居家自我管理行為及癥狀改善的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3月—2021年8月收治的160例老年糖尿病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；符合世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；病史≥3個(gè)月；配合治療并簽署知情同意書；意識(shí)清晰具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙者；存在藥物過敏者；存在肝腎功能不全者；存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。根據(jù)抽簽法將其分為對(duì)照組與觀察組各80例。對(duì)照組年齡68～81歲；男48例，女32例；病程3～15(8.34±2.34)年；觀察組年齡66～82歲；男47例，女33例；病程3～15(8.32±2.17)年。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理：住院期間通過疾病知識(shí)講座、日常講解、宣傳手冊(cè)等加強(qiáng)病人疾病知識(shí)了解，登記其家庭基本信息及聯(lián)系方式，便于院外隨訪。出院后每月電話隨訪1次，提醒病人做好疾病監(jiān)測(cè)，給予飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等。觀察組為病人構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)并應(yīng)用，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 明確病人居家護(hù)理需求 采用居家護(hù)理需求問卷[6]，明確老年糖尿病病人居家護(hù)理需求，包含醫(yī)療護(hù)理、健康指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理，共42個(gè)條目，各條目采用1～5級(jí)評(píng)分法，根據(jù)得分情況分為不需要、需要、非常需要3個(gè)等級(jí)。結(jié)果顯示，80例病人中居家護(hù)理總需求率為87.5%，其中健康指導(dǎo)、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理需求率較高，根據(jù)需求程度作為醫(yī)養(yǎng)護(hù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的內(nèi)容制定依據(jù)。

1.2.2 醫(yī)養(yǎng)護(hù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的建立

1.2.2.1 確立促進(jìn)與阻礙因素[7]為充分考慮老年病人生理、認(rèn)知和情感現(xiàn)狀，了解其使用偏好，設(shè)計(jì)適應(yīng)其需求的平臺(tái)，以提高其易用性和有用性。本研究采用文獻(xiàn)回顧與訪談法了解影響老年病人醫(yī)養(yǎng)護(hù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)使用的促進(jìn)與阻礙因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年病人對(duì)平臺(tái)的主觀感受(使用經(jīng)驗(yàn)、感知平臺(tái)的有用性與安全性)、個(gè)人特點(diǎn)(年齡與文化程度)、平臺(tái)特點(diǎn)(操作復(fù)雜性、與病人的匹配度)均會(huì)影響其對(duì)該平臺(tái)的接納和使用。

1.2.2.2 平臺(tái)模塊與內(nèi)容設(shè)計(jì)[8]為簡化操作流程，本次平臺(tái)設(shè)計(jì)以微信小程序作為模板，以醫(yī)院服務(wù)器及客戶端兩個(gè)端口分別面向護(hù)士及病人，通過身份識(shí)別進(jìn)行綁定。平臺(tái)特點(diǎn)有護(hù)理人員資質(zhì)保障，均經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，糖尿病管理能力合格；隱私設(shè)置，線上登錄及訪問僅醫(yī)院護(hù)士及病人可操作，確保信息安全；為保障線上程序通俗易懂，“病人端”在結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及學(xué)者研究基礎(chǔ)下，針對(duì)老年人群體學(xué)習(xí)能力及認(rèn)知上有所簡化，遵從易用性、界面可視性、高效簡潔性原則，共分為即在線互動(dòng)、血糖監(jiān)控記錄、記錄生活、知識(shí)學(xué)習(xí)、用藥助手、我的信息6個(gè)模塊，見圖1。

圖1 老年糖尿病病人醫(yī)養(yǎng)護(hù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)功能圖

1.2.3 醫(yī)養(yǎng)護(hù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的應(yīng)用 ①成立管理小組：成員包含糖尿病主治醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)疾病知識(shí)與康復(fù)鍛煉等發(fā)布內(nèi)容的審核，根據(jù)病人病程、并發(fā)癥以及血糖控制情況為其設(shè)置血糖、血壓危險(xiǎn)值范圍；糖尿病專業(yè)護(hù)士長1人，負(fù)責(zé)公眾號(hào)內(nèi)容的定期更新與病人使用情況的跟蹤記錄；責(zé)任護(hù)士2人，負(fù)責(zé)病人服藥、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)提醒以及隨訪工作。②應(yīng)用準(zhǔn)備：病人出院前1 d護(hù)士通過一對(duì)一交流為病人及家屬普及微信小程序使用方法，詳細(xì)講解具體模塊并進(jìn)行功能示范，確保每位病人及家屬均能掌握小程序使用方式，使用作用以及便利優(yōu)勢(shì)。③應(yīng)用：邀請(qǐng)其家屬協(xié)同病人搜索并注冊(cè)，隨后完成信息認(rèn)證，方便管理人員在服務(wù)端掌握病人信息與聯(lián)系。進(jìn)入后可見所有功能，其中知識(shí)學(xué)習(xí)中主要以圖片和簡短大號(hào)文字呈現(xiàn)，且附有朗讀語音；用藥記錄中可設(shè)置具體劑量、服用時(shí)間、次數(shù)、每日用藥等，時(shí)長超過5 min未記錄則可自動(dòng)發(fā)送消息提醒；膳食指導(dǎo)中可包含每日飲食推薦、制作說明、功效、成分營養(yǎng)含量等；運(yùn)動(dòng)中可包含運(yùn)動(dòng)鍛煉方法、視頻分解及鍛煉目的。此外，針對(duì)平臺(tái)內(nèi)容無法解答的問題可通過點(diǎn)擊在線互動(dòng)模塊與醫(yī)生在線咨詢，實(shí)時(shí)滿足病人個(gè)性化需求，每周由護(hù)士統(tǒng)計(jì)整理病人血糖、血壓、飲食、運(yùn)動(dòng)記錄情況，針對(duì)1周內(nèi)未及時(shí)記錄者實(shí)施信息或電話提醒，提高病人康復(fù)信心與依從性。

1.2.4 延伸輔助干預(yù) 將本月線上血糖值記錄不達(dá)標(biāo)的病人，統(tǒng)計(jì)后根據(jù)實(shí)際給予上門隨訪，優(yōu)先關(guān)注獨(dú)居、失偶、行動(dòng)不便等老年病人，以“一對(duì)一”“面對(duì)面”形式加強(qiáng)健康指導(dǎo)，其他老年病人可根據(jù)其意愿決定是否需要上門隨訪。還可邀請(qǐng)病人來院參加教育講座，每月1次或2次，主講醫(yī)生注重胰島素使用、血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)宣講。同時(shí)根據(jù)老年病人社區(qū)或居住地等不同，舉辦如社區(qū)性的交流活動(dòng)，促進(jìn)病人與病人之間的病情交流聯(lián)系，增強(qiáng)治療依從性。在干預(yù)3個(gè)月后通過護(hù)士上門或線上通知病人來院進(jìn)行血糖測(cè)量記錄，詢問其糖尿病相關(guān)防治基礎(chǔ)知識(shí)，填寫糖尿病自我管理行為量表與糖尿病生命質(zhì)量量表，并做總結(jié)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為 采用糖尿病自我管理行為量表(SDACA)[9]評(píng)定兩組病人干預(yù)后自我管理行為，包括合理飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、用藥、足部護(hù)理5個(gè)維度，共11個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～7分計(jì)分法，總分77分，得分越高表明自我管理能力越好。

1.3.2 血糖控制情況 比較兩組病人干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，各指標(biāo)改善情況越好表明護(hù)理效果越好。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用糖尿病生命質(zhì)量量表(A-DQOL)[10]評(píng)定兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表包含滿意度、影響程度、社會(huì)煩惱、疾病憂慮4個(gè)維度，共46個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分計(jì)分法，1分表示無影響，2分表示輕微影響，3分表示一般影響，4分表示中度影響，5分表示嚴(yán)重影響，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)后自我管理行為評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人血糖控制情況比較

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)護(hù)平臺(tái)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì) 糖尿病作為以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病群，現(xiàn)階段主要從飲食控制、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、教育及自我管理5個(gè)方面對(duì)糖尿病進(jìn)行綜合護(hù)理防治。有研究發(fā)現(xiàn)，治療糖尿病不是防治核心，病人主動(dòng)調(diào)整生活方式以及良好自我管理行為對(duì)促進(jìn)血糖、血壓、血脂等指標(biāo)改善，減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生具有積極作用[11]。調(diào)查顯示，臨床對(duì)糖尿病的治療率和控制率以及知曉率均較低，大部分老年病人因疾病認(rèn)知匱乏，健康行為采納維持率低，自我管理能力較薄弱而影響治療療效[12]。因此，利用外在有效資源提供支持性醫(yī)療護(hù)理與教育，增強(qiáng)病人疾病知信行水平，提高自我管理能力，緩解疾病癥狀，優(yōu)化病人生活質(zhì)量成為重點(diǎn)目標(biāo)。隨著信息化時(shí)代與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)護(hù)平臺(tái)以具有便捷性、多樣性、移動(dòng)性、開放性、智能性等優(yōu)勢(shì)在臨床得到運(yùn)用[13]。該模式通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)信息的儲(chǔ)存與傳輸，突破時(shí)間、空間的束縛，優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分配，有利于醫(yī)護(hù)者實(shí)時(shí)掌握病人信息，完成評(píng)估—干預(yù)—反饋管理過程，動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)群體健康狀況，增強(qiáng)疾病預(yù)防保健、康復(fù)、照護(hù)及健康維護(hù)效果[14]。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)護(hù)平臺(tái)的應(yīng)用對(duì)老年糖尿病病人血糖控制情況的影響 糖尿病管理是長期、連續(xù)且整體的過程，大部分病人家庭康復(fù)時(shí)間居多，對(duì)院后康復(fù)知識(shí)及技能的需求會(huì)直接影響其家庭康復(fù)效果，目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院后康復(fù)與行為管理是通過電話隨訪、社區(qū)上門及來院復(fù)診等途徑實(shí)現(xiàn)，不僅收效甚微，耗費(fèi)大量時(shí)間、人力、物力，存在諸多弊端。同時(shí)醫(yī)患溝通渠道較少，預(yù)約時(shí)間較長，無法及時(shí)、動(dòng)態(tài)和直觀地持續(xù)監(jiān)測(cè)院外軀體與康復(fù)與心理情況，導(dǎo)致病人院后康復(fù)管理滯后，影響康復(fù)效果[15]。本研究醫(yī)養(yǎng)護(hù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的建立與應(yīng)用，通過完善糖尿病健康服務(wù)內(nèi)容，構(gòu)建全局性、多元化、一站式健康管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外疾病綜合性管理過程，完成傳統(tǒng)健康管理模式的改革與突破[16]。本研究結(jié)果顯示，該平臺(tái)的應(yīng)用能顯著提高病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的控制情況，分析其原因?yàn)椋涸撈脚_(tái)以簡明便捷的方式，將病人所需健康知識(shí)進(jìn)行多模式呈現(xiàn)，最大限度滿足其對(duì)線上知識(shí)獲取能力；通過在線交流平臺(tái)實(shí)現(xiàn)即時(shí)溝通、咨詢和求助，從而獲取專業(yè)化的指導(dǎo)和幫助，提高居家康復(fù)護(hù)理效率。同時(shí)該平臺(tái)的提醒與反饋功能能起到一定監(jiān)督與管理作用，增強(qiáng)病人遵醫(yī)行為，促進(jìn)病人掌握血糖監(jiān)測(cè)與控制的重視度，以及合理用藥及健康行為的依從性，進(jìn)而提高病人血糖控制達(dá)標(biāo)率。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)護(hù)平臺(tái)的應(yīng)用對(duì)老年糖尿病病人自我管理行為與生活質(zhì)量的影響 糖尿病自我管理是指?jìng)€(gè)人能夠長期有效地管理自己行為的能力，遵從飲食和鍛煉的生活規(guī)則，按醫(yī)囑堅(jiān)持吃藥，自我監(jiān)測(cè)血糖以及應(yīng)對(duì)困難和生活的能力，且其水平與血糖控制、自我效能、生活質(zhì)量存在明顯正相關(guān)，提高自我管理是提高其生活質(zhì)量與自我效能的重要前提。婁閣等[17]在研究中指出，對(duì)慢性病管理病人應(yīng)用基于互聯(lián)網(wǎng)的移動(dòng)健康技術(shù)平臺(tái)進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督能有效增強(qiáng)病人自我管理能力與遵醫(yī)行為。本研究“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)護(hù)平臺(tái)的應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，觀察組自我管理行為評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。其原因?yàn)椋涸撈脚_(tái)屬于一對(duì)一、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)管理策略，能針對(duì)病情發(fā)展與老年病人需求設(shè)置平臺(tái)服務(wù)內(nèi)容及呈現(xiàn)方式，使其得到與之匹配的服務(wù)內(nèi)容，且平臺(tái)提供的康復(fù)知識(shí)及技能護(hù)理均來源于權(quán)威機(jī)構(gòu)資料且經(jīng)循證后推送，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和專業(yè)性。通過線上與線下結(jié)合的方式，加強(qiáng)醫(yī)患溝通互動(dòng)頻次，隨時(shí)進(jìn)行康復(fù)信息反饋，及時(shí)對(duì)病人康復(fù)狀況、康復(fù)行為、居家狀態(tài)、飲食運(yùn)動(dòng)及生活作息等方面進(jìn)行全程、全面、系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)的管理。同時(shí)利用有關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)設(shè)備實(shí)時(shí)獲取個(gè)人健康數(shù)據(jù)，有助于醫(yī)護(hù)者依據(jù)中斷反饋信息及時(shí)進(jìn)行追蹤和隨訪，增強(qiáng)病人自我護(hù)理行為。此外，利用平臺(tái)、短信及電話形式進(jìn)行隨訪，促進(jìn)醫(yī)患間無限制溝通，提高居家康復(fù)管理效率，幫助醫(yī)護(hù)者掌握病人健康計(jì)劃執(zhí)行情況及健康改善情況，提高其康復(fù)依從性，對(duì)抑制和逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展，提升總體生活質(zhì)量均具有重要積極促進(jìn)作用。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)護(hù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的建立與應(yīng)用通過提供專業(yè)、及時(shí)且人性化的閉環(huán)服務(wù)，以最高效、最簡化和最智能化的方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患間無障礙溝通，使糖尿病病人居家護(hù)理管理工作更具有規(guī)范性和條理性，有利于提高病人參與度與自我管理水平，提高疾病管理效率與健康改善情況，改善病人生活質(zhì)量。