劉麗敏，魯 玉，喬詩(shī)曼，劉福燕，徐海燕

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部、側(cè)壁黏膜組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首[1]。隨著腫瘤放療技術(shù)發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)運(yùn)而生，該治療技術(shù)作為精確三維適行放療技術(shù)，已成為鼻咽癌病人的首選放療方法，能顯著提升病人存活率[2]。但調(diào)強(qiáng)放療會(huì)累及周圍組織，降低機(jī)體免疫力，易出現(xiàn)口腔黏膜炎、張口困難等不良反應(yīng)，導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)攝入不足，增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率[3]。有關(guān)研究表明，鼻咽癌放療病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)55%左右，且營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低病人免疫力與生命質(zhì)量[4]。基于自我效能理論膳食干預(yù)是以自我效能理論為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，該模式可為病人提供科學(xué)合理的膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略，旨在增強(qiáng)病人自我效能感，促使病人養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況[5]。有關(guān)研究表明，將基于自我效能理論應(yīng)用于癌癥病人飲食干預(yù)中，能顯著提升病人主觀能動(dòng)性，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。基于此，本研究旨在探討基于自我效能理論膳食干預(yù)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生命質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2019年6月—2021年5月收治的112例鼻咽癌放療病人為研究對(duì)象，將2019年6月—2020年5月收治的56例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人設(shè)為對(duì)照組，將2020年6月—2021年5月收治的56例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為鼻咽癌者；②行調(diào)強(qiáng)放療者；③病情穩(wěn)定未發(fā)生轉(zhuǎn)移者；④知情并簽訂同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②存在溝通及理解能力障礙者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎器官衰竭者；④不配合研究者。兩組病人的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理。①健康宣教：為病人發(fā)放康復(fù)管理指導(dǎo)手冊(cè)，重點(diǎn)講解調(diào)強(qiáng)放療意義、毒副反應(yīng)、鼻咽癌疾病特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等，鼓勵(lì)病人積極提出相關(guān)問(wèn)題；②飲食指導(dǎo)：統(tǒng)一為病人提供科學(xué)飲食計(jì)劃，包含飲食食譜、烹飪方法、用膳時(shí)間、進(jìn)食方法、進(jìn)食體位事項(xiàng)等，囑咐家屬嚴(yán)格按照食譜及烹飪方法為病人提供健康飲食，滿足病人營(yíng)養(yǎng)需求；③皮膚護(hù)理：密切觀察病人放射區(qū)周圍皮膚，出現(xiàn)皮炎或感染時(shí)用依沙吖啶濕敷，并做好抗感染處理。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于自我效能理論膳食干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 組建干預(yù)小組 由放療主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)管理師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士組成護(hù)理小組，各組員均具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)及良好溝通能力，并統(tǒng)一對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要包含自我效能理論、營(yíng)養(yǎng)膳食干預(yù)、放療護(hù)理、鼻咽癌治療方案等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)入干預(yù)階段，各組員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及病人病情特點(diǎn)，以自我效能理論為框架，從言語(yǔ)說(shuō)服、直接體驗(yàn)、間接體驗(yàn)3個(gè)層面制訂基于自我效能理論膳食干預(yù)方案。

1.2.2 基于自我效能理論膳食干預(yù)方案實(shí)施

1.2.2.1 直接體驗(yàn) 病人接受調(diào)強(qiáng)放療1周后采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表、實(shí)驗(yàn)室檢查形式評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，并了解病人口腔、放療周圍組織皮膚情況，為病人建立個(gè)人營(yíng)養(yǎng)檔案，結(jié)合每日能量、蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)[每日能量攝入167.38～209.23 kJ/(kg·d)，攝入蛋白質(zhì)的含量在3～4 g/(kg·d)]，并依據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況，與病人共同建立膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)短期目標(biāo)、長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，為其制訂合理膳食干預(yù)計(jì)劃，對(duì)食欲不振者，指導(dǎo)病人多食酸、甜食物，少量多餐，每天4～6次。對(duì)吞咽困難者，為病人提供營(yíng)養(yǎng)流食、軟食等，指導(dǎo)病人采取正確體位進(jìn)食，避免進(jìn)食嗆咳；對(duì)口咽黏膜炎者，指導(dǎo)病人多飲水(每天>2.5 L)，用麥冬、菊花、西洋參等沖泡飲水，并指導(dǎo)病人口含山楂或?yàn)趺返?。為病人發(fā)放膳食營(yíng)養(yǎng)攝入記錄本，重點(diǎn)記錄攝入時(shí)間、攝入量、攝入次數(shù)、存在的問(wèn)題等，定期檢查病人飲食記錄情況，加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總結(jié)病人目標(biāo)達(dá)成率，對(duì)完成目標(biāo)者給予嘉獎(jiǎng)，鼓勵(lì)病人繼續(xù)保持良好進(jìn)食習(xí)慣；對(duì)目標(biāo)未達(dá)成者，與其共同分析相關(guān)影響因素，并適當(dāng)調(diào)整目標(biāo)及膳食干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2.2 間接體驗(yàn) 定期開展鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人病友座談會(huì)，引導(dǎo)病友間互相探討膳食營(yíng)養(yǎng)管理歷程，分享膳食經(jīng)驗(yàn)及營(yíng)養(yǎng)體驗(yàn)，鼓勵(lì)病友間相互學(xué)習(xí)，體驗(yàn)間接性感受；邀請(qǐng)鼻咽癌放療營(yíng)養(yǎng)狀況較佳者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，向病人推薦有益膳食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，充分發(fā)揮榜樣效應(yīng)，引導(dǎo)病人向標(biāo)桿學(xué)習(xí)，激勵(lì)病人自主參與膳食營(yíng)養(yǎng)管理。

1.2.2.3 言語(yǔ)說(shuō)服 定期開展鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座，為病人發(fā)放《鼻咽癌膳食營(yíng)養(yǎng)》手冊(cè)，主要包括放療不良反應(yīng)、鼻咽癌飲食調(diào)理、膳食干預(yù)、功能鍛煉重要性、烹飪方法、每日飲食食譜等。營(yíng)養(yǎng)師以多媒體、圖文并茂等形式向病人重點(diǎn)講解，并為病人提供線上答疑、專線咨詢服務(wù)，便于為病人答疑解惑，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)對(duì)疾病康復(fù)重要性，引導(dǎo)病人采取合理膳食管理行為，指導(dǎo)病人進(jìn)行特定區(qū)域功能鍛煉，如叩齒、彈舌、張口、股腮、伸展、整理運(yùn)動(dòng)等，每次10～15 min，每天2次或3次。責(zé)任護(hù)士每周主動(dòng)與病人交流，了解病人放療期間的情緒狀態(tài)、不適反應(yīng)、食欲、攝食量等。對(duì)負(fù)性情緒較重者，向病人講解負(fù)性情緒危害，并與病人分析負(fù)性情緒相關(guān)影響因素，引導(dǎo)病人采用音樂(lè)療法、放松療法、情志轉(zhuǎn)移法緩解內(nèi)心困擾；對(duì)存在不良飲食行為者，引導(dǎo)病人自覺(jué)發(fā)現(xiàn)自身不良行為，并告知病人不良飲食習(xí)慣危害，鼓勵(lì)病人自主養(yǎng)成飲食管理行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 通過(guò)檢測(cè)血液中血清白蛋白含量評(píng)估比較兩組病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：血清白蛋白為25～35 g/L；營(yíng)養(yǎng)不良：血清白蛋白<25 g/L；營(yíng)養(yǎng)正常：血清白蛋白>35 g/L。營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率=營(yíng)養(yǎng)正常例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.2 生命質(zhì)量 采用頭頸部癌癥病人生命質(zhì)量量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and Neck,FACT-H&N)評(píng)估兩組病人生命質(zhì)量[8]，量表Cronbcah′s α系數(shù)為0.867，主要包括共性模塊和特異模塊兩部分，共性模塊包含生理、情感、社會(huì)、家庭等項(xiàng)目，共27個(gè)條目；特異模塊包含12個(gè)條目，各條目分值均為0～4分，得分越高代表生命質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

表2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后生命質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 鼻咽癌病人護(hù)理研究背景 鼻咽癌發(fā)病機(jī)制與環(huán)境、遺傳、生活習(xí)慣等因素息息相關(guān)，隨著人們生活習(xí)慣及環(huán)境變化，導(dǎo)致鼻咽癌病人例數(shù)逐年上升[9]。鼻咽癌臨床多表現(xiàn)為涕中帶血、鼻塞、耳悶堵感、頭痛等癥狀，隨病情發(fā)展會(huì)轉(zhuǎn)移至其他臟器，嚴(yán)重威脅病人生命安全[10]。調(diào)強(qiáng)放療是一種新型治療方式，具有良好靶區(qū)適形、減少腫瘤放射范圍、保護(hù)靶區(qū)周圍重要器官等優(yōu)勢(shì)，能有效消除腫瘤病灶，改善疾病癥狀，延長(zhǎng)病人生命周期[11]。但放療也會(huì)殺死機(jī)體免疫細(xì)胞及其他正常細(xì)胞，引發(fā)黏膜炎、吞咽困難等副反應(yīng)，導(dǎo)致鼻咽癌病人食欲下降甚至厭食，增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低病人機(jī)體免疫力，影響病人生命質(zhì)量[12]。如何增強(qiáng)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人免疫力、改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況及生命質(zhì)量是臨床醫(yī)護(hù)人員研究重點(diǎn)。有關(guān)研究表明，對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人實(shí)施科學(xué)有效的膳食干預(yù)，能明顯改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)病人機(jī)體免疫功能，提升病人生活質(zhì)量[13]。

3.2 傳統(tǒng)護(hù)理與基于自我效能理論膳食干預(yù)效果比較 傳統(tǒng)膳食干預(yù)側(cè)重于為病人提供營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)，易忽略病人進(jìn)食自我效能干預(yù)，導(dǎo)致病人進(jìn)食依從性不高，增加病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率[14]。自我效能理論是美國(guó)心理學(xué)家Bandura的社會(huì)學(xué)習(xí)理論體系重要組成部分，目前已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中，具有良好的應(yīng)用效果[15]。有關(guān)研究表明，將自我效能理論應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病病人護(hù)理中，能有效增強(qiáng)病人自我效能感，提高病人生活質(zhì)量水平[16]?；谧晕倚芾碚撋攀掣深A(yù)是一種綜合型護(hù)理模式，該模式不僅注重病人自我效能感干預(yù)，同時(shí)為病人提供合理膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，旨在提升病人自我效能感，促使病人自主養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡，促進(jìn)病人疾病康復(fù)[17]。

3.3 基于自我效能理論膳食干預(yù)對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 本研究將基于自我效能理論膳食干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人護(hù)理中，結(jié)果顯示觀察組病人營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)。表明基于自我效能理論膳食干預(yù)能明顯改善鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人營(yíng)養(yǎng)狀況。究其原因：鼻咽癌病人在調(diào)強(qiáng)放療過(guò)程中會(huì)損傷機(jī)體免疫組織及口腔細(xì)胞，導(dǎo)致病人食欲及免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，增加病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究將基于自我效能理論膳食干預(yù)貫穿于鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人中，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座提升病人膳食營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)及技能，同時(shí)借助病友交流會(huì)分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)及康復(fù)體驗(yàn)，可有效增強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)管理效能及信心，促使病人積極參與膳食營(yíng)養(yǎng)管理中，從而有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.4 基于自我效能理論膳食干預(yù)對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人生命質(zhì)量的影響 本研究將基于自我效能理論膳食干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人護(hù)理中，結(jié)果顯示觀察組病人生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。表明基于自我效能理論膳食干預(yù)能明顯改善鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人生命質(zhì)量。究其原因：本研究以自我效能理論為框架，直接體驗(yàn)干預(yù)中，通過(guò)以實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況為中心，為病人提供針對(duì)性膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，可有效確保膳食干預(yù)可行性及有效性，激發(fā)病人主觀能動(dòng)性，充分滿足病人營(yíng)養(yǎng)需求；間接體驗(yàn)干預(yù)中通過(guò)開展病友交流會(huì)，引導(dǎo)同伴間相互學(xué)習(xí)、鼓勵(lì)，同時(shí)發(fā)揮康復(fù)者榜樣效應(yīng)，可有效增強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)管理自我效能感及信心；言語(yǔ)說(shuō)服干預(yù)中，通過(guò)開展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)講座為病人傳授營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)知識(shí)，可有效提升病人營(yíng)養(yǎng)管理認(rèn)知水平，促使病人積極參與膳食營(yíng)養(yǎng)管理，養(yǎng)成良好疾病管理行為。本研究將直接體驗(yàn)、間接體驗(yàn)及言語(yǔ)說(shuō)服等干預(yù)措施貫穿于觀察組病人護(hù)理中，從認(rèn)知、自我效能、行為等層面出發(fā)，緊密結(jié)合病人實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況，引導(dǎo)病人主動(dòng)參與膳食營(yíng)養(yǎng)管理，從而明顯改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)其身心康復(fù)，提高其生命質(zhì)量。

綜上所述，將基于自我效能理論膳食干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療病人護(hù)理中，可改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高病人生命質(zhì)量。