盧進杰

近年來，我國慢性心力衰竭病人發(fā)病率不斷上升，該病死亡率較高，而營養(yǎng)不良是導致病人預后不良的一個重要因素[1-2]。慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良是由機體消耗增加、全身代謝改變、腸道水腫以及厭食等引起，不過在臨床實踐當中病人自身營養(yǎng)狀況常被忽視，從而加劇液體潴留、炎癥反應等，引起病情進一步惡化，導致病人預后不良[3]。因此，臨床上應及時做好慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀況評估及監(jiān)測，對改善病人預后具有重要臨床價值。人體測量指標如白蛋白、體質指數(shù)等是評估機體營養(yǎng)狀態(tài)的簡易指標，雖然操作簡便，但是單一指標無法完全準確反映營養(yǎng)狀況[4]。目前，臨床上對慢性心力衰竭營養(yǎng)狀態(tài)篩查的研究相對較少，特異性較高的客觀篩查工具缺乏?；诖?，本研究分析了慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的相關影響因素，并構建風險預測模型，旨在為慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良早期識別提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取醫(yī)院2020年3月—2021年6月收治的128例慢性心力衰竭病人作為研究對象。入選標準：①年齡>18歲；②均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的診斷標準[5]；③心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；④原發(fā)疾病清楚，包括擴張型心肌病、冠心病或者高血壓；⑤認知功能、語言功能等正常，均可有效溝通；⑥病例資料齊全。排除標準：①存在肺結核、肺栓塞或者慢性阻塞性肺氣腫等肺部疾??；②存在血液系統(tǒng)疾病或者惡性腫瘤；③存在先天性心臟病或者急性心肌梗死等心血管疾??；④既往精神疾病或者長期服用鎮(zhèn)靜藥和(或)抗抑郁藥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意，并與病人及家屬簽署知情同意書。另選取同時期醫(yī)院收治的85例慢性心力衰竭病人對營養(yǎng)不良風險預測模型進行驗證。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 入院后在治療前根據(jù)微型營養(yǎng)評價簡表(MNA-SF)對病人營養(yǎng)狀況進行評價，MNA-SF是由Rubenstein等[6]對微型營養(yǎng)評定法簡化得出，包括小腿圍或體質指數(shù)、自身活動、飲食變化、應激狀態(tài)、體重降低、神經(jīng)疾病情況6個條目，得分0～14分，其中12～14分為營養(yǎng)完全正常；8～11分為營養(yǎng)基本正常，但有潛在營養(yǎng)風險；0～7分為營養(yǎng)不良。根據(jù)MNA-SF評分結果分為營養(yǎng)正常組(n=67)和營養(yǎng)不良組(n=61)。

1.2.2 資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人的基線資料，包括性別、年齡、有無吸煙、婚姻狀況、合并糖尿病、學歷、收縮壓、舒張壓、心功能分級、貧血、有無水腫以及血清C反應蛋白、總蛋白水平等。血清C反應蛋白、總蛋白水平由檢驗科采集病人治療前靜脈血檢測，檢測結果通過查詢電子病歷收集。采用雙盲錄入法行數(shù)據(jù)錄入，以減少人為性錯誤，并進行二次核對，以確保數(shù)據(jù)的準確性。

2 結果

2.1 一般資料 128例慢性心力衰竭病人中，男72例，女56例；年齡≥60歲89例，<60歲39例；學歷初中及以下58例，高中及以上70例；心功能分級Ⅱ級40例，Ⅲ級66例，Ⅳ級22例；高血壓73例，糖尿病41例，吸煙43例，水腫63例。另選取同時期醫(yī)院收治的85例慢性心力衰竭病人對營養(yǎng)不良風險預測模型進行驗證，其中男45例，女40例；年齡≥60歲54例，<60歲31例；營養(yǎng)正常29例，營養(yǎng)不良56例。營養(yǎng)不良發(fā)生率為65.88%。

2.2 慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、水腫、吸煙、C反應蛋白、貧血以及總蛋白對慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良有明顯影響(P<0.05)。見表1。

表1 慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析及風險模型構建 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，并進行賦值(年齡：<60歲=0，≥60歲=1；吸煙：否=0，是=1，水腫：否=0，是=1；C反應蛋白：<10 mg/L=0，≥10 mg/L=1；貧血：否=0，是=1；總蛋白：<60 g/L=0，≥60 g/L=1)，將營養(yǎng)不良作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、吸煙、水腫以及C反應蛋白是影響慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。根據(jù)多因素Logistics回歸分析結果，將病人的年齡(X1)、吸煙(X2)、水腫(X3)以及C反應蛋白(X4)作為協(xié)變量，得出風險模型：P=1/[1+e-(4.776+0.561×X1+1.884×X2+1.756×X3+1.173×X4)]。

表2 多因素Logistics回歸分析

2.4 營養(yǎng)不良風險預測模型驗證 ROC曲線結果分析，該模型曲線下面積為0.873，敏感度為75.86%，特異度為97.09%，95%CI為[0.786,0.952]，最佳臨界值為0.514。將85例病人納入該風險預測模型進行驗證，其中該模型判斷營養(yǎng)不良的敏感度為72.41%(21/29)，特異度為96.43%(54/56)，準確度為88.24%(75/85)。見表3、圖1。

表3 營養(yǎng)不良風險預測模型的診斷效能 單位：例

圖1 風險預測模型ROC曲線

3 討論

研究證實，心力衰竭病人入院時營養(yǎng)狀態(tài)與其預后有著密切關系，可作為評估病人預后的重要指標[7]。李文靜等[8]通過對293例心力衰竭病人進行中位隨訪時間509 d的隨訪發(fā)現(xiàn)，無營養(yǎng)不良風險病人死亡率16.6%，明顯低于有營養(yǎng)不良風險病人的45.0%。李偉等[9]的研究指出，對老年慢性心力衰竭病人予以腸內營養(yǎng)支持干預，可明顯改善病人的心功能及炎癥反應程度，并降低了并發(fā)癥發(fā)生率。目前，雖然國內外有多種營養(yǎng)狀況評估工具，如控制性營養(yǎng)評分、營養(yǎng)風險篩查、老年人營養(yǎng)風險指數(shù)以及營養(yǎng)指數(shù)等，但多是應用于慢性疾病病人，針對慢性心力衰竭的營養(yǎng)狀況評估工具較少，并無金標準[10-11]。因此，制定慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良風險預測模型，對病人及早開展營養(yǎng)評估，并實施針對性干預是改善其預后的關鍵環(huán)節(jié)。

本研究中通過單因素和多因素Logistic回歸分析法對相關指標進行篩選，結果顯示共發(fā)現(xiàn)4個營養(yǎng)不良的高危因素，分別為年齡、吸煙、水腫以及C反應蛋白。隨著年齡增長，機體貯備功能等身體功能不斷降低，尤其是高齡病人，極易出現(xiàn)衰弱，而營養(yǎng)不良與衰弱存在密切關系，相互影響及相互作用。老年慢性心力衰竭病人心功能降低，同時受到胃腸道水腫、靜脈瘀血以及肝大等癥狀影響，對其飲食攝入及營養(yǎng)獲取造成明顯影響，因而更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[12]。研究指出，香煙當中的尼古丁會造成飽腹感，減輕饑餓感，使食物攝入量減少；同時，由于心力衰竭病人能量代謝水平往往較高，而吸煙則會進一步提升病人靜息代謝率，使能量消耗增加，進而增加病人營養(yǎng)不良風險[13]。

心力衰竭病人多存在液體潴留，造成胃腸道水腫，進而影響營養(yǎng)物質吸收以及進食；另外，水腫是慢性心力衰竭病人容量負荷評估的重要觀察指標，容量負荷會引起消化功能障礙以及肝功能異常等多器官功能改變，從而造成影響不良[14]。心力衰竭病人往往存在不同程度的炎癥反應，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6(IL-6)等炎癥因子水平明顯升高[15]。C反應蛋白為常用炎癥標志物，本研究中，慢性心力衰竭病人營養(yǎng)狀況與C反應蛋白存在密切關系。炎癥反應不僅導致病人能量消耗增加，還會造成病人氧化損傷，炎癥反應與氧化損傷相互影響、相互作用，進而加重營養(yǎng)不良或者介導營養(yǎng)不良的形成。

本研究中將病人的年齡(X1)、吸煙(X2)、水腫(X3)以及C反應蛋白(X4)作為協(xié)變量，得出風險模型：P=1/[1+e-(4.776+0.561×X1+1.884×X2+1.756×X3+1.173×X4)]。通過ROC曲線對風險預測模型進行預測發(fā)現(xiàn)，該模型的曲線下面積為0.873，敏感度為75.86%，特異度為97.09%，95%CI為[0.786,0.952]，最佳臨界值為0.514，即當病人營養(yǎng)不良風險模型評分≥0.514分時，表明病人可能發(fā)生營養(yǎng)不良。同時，經(jīng)過85例慢性心力衰竭病人驗證發(fā)現(xiàn)，該模型判斷營養(yǎng)不良的敏感度為72.41%，特異度為96.43%，準確度為88.24%，表明該模型的預測效能較好。本研究中納入了4個因素，多因素綜合建立的營養(yǎng)不良風險預測模型，校正了病人性別、血壓等混雜因素對心力衰竭病人的影響，并減少了不同協(xié)變量之間混雜因素，而且對協(xié)變量進行了具體量化，從而使得建立的預測模型其ROC曲線工作效能較高[16]。

綜上所述，本研究所構建的預測模型對慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良具有一定預測價值，具有較高的敏感度及特異度，可以幫助醫(yī)護人員識別慢性心力衰竭病人營養(yǎng)不良高風險病人，從而為及早制定干預措施提供臨床參考依據(jù)。