鄒紅霞 盛博 達(dá)瓦 強(qiáng)巴德吉 楊凱雨

1 西藏大學(xué)附屬拉薩市人民醫(yī)院 西藏拉薩 850000

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院 北京 010000

腹腔內(nèi)感染（intra-abdominal infection，IAI）是腹部外科常見病，可繼發(fā)于消化道穿孔、壞死與壞疽等，是感染性休克的第二大病因[1]，IAI 病人的病死率可高達(dá)20%，早期診斷及及時(shí)有效治療至關(guān)重要[2]，近年來全球剖宮產(chǎn)比率快速上升，術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，腹腔感染是較為常見并發(fā)癥之一[3]。本文匯總我院收住ICU 的2 例藏族剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦合并復(fù)雜性腹腔感染病例資料并檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其剖宮產(chǎn)術(shù)后復(fù)雜性腹腔感染特點(diǎn)、治療方式與預(yù)后進(jìn)行分析。

1 病例資料

病例1：女性，30歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后11 天，頻繁惡心、嘔吐伴腹脹2 天”入院。行剖宮產(chǎn)術(shù)后一周左右出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，來我院時(shí)呈休克狀態(tài)，腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛。全腹部CT：腸梗阻、彌漫性腹膜炎，外科急診行剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量惡臭稀薄淡黃色積液1000ml，原子宮切口處表面附著膿苔，切口上下緣約1cm 組織糟脆，子宮后壁與直腸之間見惡臭膿液約200ml，依據(jù)病情予以盆底膿腫清除術(shù)+子宮壁清創(chuàng)縫合術(shù)+闌尾切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，手術(shù)病理切片和診斷見圖1、圖2，術(shù)后因血壓低、無法脫機(jī)，轉(zhuǎn)入ICU 呼吸機(jī)輔助通氣、維持循環(huán)、抗感染等治療31 天后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普外科，共住院46 天后好轉(zhuǎn)出院，出院診斷：1.感染性休克；2.麻痹性腸梗阻；3.粘連性腸梗阻；4.盆底膿腫；5.化膿性腹膜炎；7.急性化膿性闌尾炎；8.子宮切口感染。

圖1 病例1 病理診斷子宮切口化膿性感染

圖2 病例1 闌尾組織病理診斷

病例2：女性，34歲，因“停經(jīng)9月，下腹部隱痛3 小時(shí)”入院，因雙胎妊娠，胎膜早破，縮宮素引產(chǎn)效果不佳，急診在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中因胎盤植入、子宮收縮乏力致產(chǎn)后大出血，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后患者持續(xù)有上腹部輕微疼痛，術(shù)后第3 天，腹痛加重，右下腹為主，查體腹部膨隆，全腹壓痛，腹平片提示腸管多發(fā)氣液平。予以對(duì)癥保守治療20 小時(shí)后癥狀無緩解，肛門停止排氣排便，腹內(nèi)壓13mmHg，盆腔引流管引流液由淡血性轉(zhuǎn)膿性，引流液培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌；急查腹部CT：腹膜增厚，腫脹，腹腔少量積液，升結(jié)腸壁腫脹。考慮彌漫性腹膜炎，普外科急診行剖腹探查術(shù)中見盆腔及右側(cè)髂窩約有100ml 膿性滲出液，闌尾明顯充血水腫，表面膿苔附著，中段穿孔伴糞石?？紤]急性闌尾炎，予以闌尾切除+腹腔引流術(shù)，手術(shù)病理切片和診斷見圖3，術(shù)后予以加強(qiáng)感染、盆腹腔持續(xù)引流等治療，術(shù)后第4 天，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)治療后好轉(zhuǎn)出院，出院診斷：1.急性化膿壞疽性闌尾炎伴穿孔；2.化膿性腹膜炎；3.產(chǎn)后大出血 失血性休克；4.胎盤植入；5.邊緣性前置胎盤；6.G4P5 孕38+3W 剖宮產(chǎn)兩女活嬰；7.剖宮產(chǎn)術(shù)后腸梗阻；8.低蛋白血癥。

圖3 病例2 病理診斷急性化膿性闌尾炎伴穿孔

2 討論

2.1 病因

上訴2 例病例首發(fā)癥狀均有腹痛、腹脹，查體腹部膨隆，腹膜刺激征，影像學(xué)提示腸梗阻。本報(bào)道中第1 例患者為產(chǎn)后子宮切口感染，第2 例患者為急性化膿壞疽性闌尾炎穿孔。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后早期腸梗阻絕大多數(shù)為腹腔感染引起炎性腸梗阻[4]，因妊娠期貧血、產(chǎn)時(shí)失血量大、輸血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)增大[3]，此外李衍飛等學(xué)者[5]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，海拔越高，炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平越高；機(jī)體缺氧越嚴(yán)重，膿毒癥細(xì)胞因子表達(dá)越高。綜上所述，因免疫低下、術(shù)中創(chuàng)傷大，細(xì)菌易大量侵入，加之高海拔地區(qū)等高危因素，高原地區(qū)孕產(chǎn)婦較容易出現(xiàn)腹腔感染，且更易進(jìn)展為膿毒癥或感染性休克。由于妊娠特殊生理學(xué)變化會(huì)影響血壓等指標(biāo)，故有學(xué)者提出專門適合產(chǎn)科患者的量表和方法用于篩查和評(píng)估產(chǎn)后膿毒癥，如只需要對(duì)相關(guān)臨床癥狀加以評(píng)估，無需等待檢查結(jié)果的omqSOFA，可用來初篩和甄別膿毒癥，若omqSOFA 評(píng)分≥2 分，應(yīng)懷疑膿毒癥，下一步使用omSOFA 評(píng)分應(yīng)對(duì)多器官功能進(jìn)行評(píng)估，具體評(píng)分方法見表1、表2[6]。

表1 產(chǎn)科改良版快速SOFA 評(píng)分

表2 產(chǎn)科改良SOFA 評(píng)分

2.2 診斷

PIAI 早期診斷極為重要，診斷主要依靠癥狀、手術(shù)史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等[7]。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部疼痛，多屬于正?，F(xiàn)象，若是疼痛持續(xù)，并伴有肛門停止排氣排便、發(fā)熱及腹部壓痛明顯、反跳痛，引流管中出現(xiàn)膿性分泌物，腹腔壓力升高等均提示可能發(fā)生腹腔感染。PCT、CRP、超聲檢查及CT檢查均可用于輔助診斷。盡可能在抗生素使用之前留取相關(guān)標(biāo)本送檢，獲取病原學(xué)依據(jù)，但不能因?yàn)樗蜋z延誤留取標(biāo)本延誤抗感染時(shí)機(jī)。無創(chuàng)檢查不能明確診斷原發(fā)病灶時(shí)，可行腹腔穿刺或腹腔鏡探查。部分檢查的產(chǎn)科患者的參考值范圍見表3。

表3 懷疑有感染產(chǎn)科患者進(jìn)行的輔助檢查及參考范圍

2.3 治療

PIAI 病原菌以腸道菌群為主，可引起腸源性內(nèi)毒素血癥，進(jìn)一步進(jìn)展為MODS，在早期正確診斷基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)制定綜合性的治療措施。具體包括感染源控制、微生物檢查、應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持和臟器功能支持等綜合治療[8]。

對(duì)比兩例患者，起病迅猛。病情一旦進(jìn)展為膿毒性休克，產(chǎn)婦病死率更是顯著上升，對(duì)于存在感染過程且存在其他無法解釋的終末器官損害的孕產(chǎn)婦，無論是否存在發(fā)熱，應(yīng)考慮診斷膿毒癥[9]。

綜上所訴，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)增加，并發(fā)感染率逐漸增加，將會(huì)對(duì)產(chǎn)婦近遠(yuǎn)期恢復(fù)帶來嚴(yán)重不良影響，因此對(duì)于存在感染危險(xiǎn)因素產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后需要關(guān)注患者主訴、生命體征、體格檢查、必要的輔助檢查。感染一旦進(jìn)展為膿毒性休克狀態(tài)，表示病情由穩(wěn)定轉(zhuǎn)向危重，因此盡早發(fā)現(xiàn)、診斷IAI 及恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)于降低剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔感染預(yù)后重要舉措，同時(shí)需指出降低或控制剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升亦對(duì)予降低感染率非常重要。