張博 劉景 孫瀅 王健

1 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科 河北滄州 061001

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院推拿疼痛科 北京 100700

3 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 河北滄州 061001

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，患者多表現(xiàn)為持續(xù)性的腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等癥狀，目前按照嚴(yán)重程度分級(jí)，可將AP 分為輕癥AP（MAP）、中重癥AP（MASP）和重癥AP（SAP），其中SAP 起病急、病情進(jìn)展快、病死率高[1,2]，若不及時(shí)予以有效的干預(yù)措施，會(huì)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前西醫(yī)治療SAP 主要采用抑制胃酸分泌、抗感染、抑制胰蛋白酶等藥物治療，對(duì)改善患者臨床癥狀具有顯著效果[3，4]，但有研究指出[5]，西醫(yī)治療總體效果不甚理想，有效率僅為50%～70%。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥治療在內(nèi)科急危重癥中的推廣應(yīng)用，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)[6，7]，對(duì)SAP 患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療更有助于提高治療效果，緩解重要臟器損傷程度。因此本研究通過(guò)選擇92例SAP 患者為研究對(duì)象，旨在探討大柴胡湯合大承氣湯的臨床應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月～2021年2月我院收治的92例SAP 患者為研究對(duì)象，按照入組順序編號(hào)，分為觀察組和對(duì)照組，每組各46 例。觀察組男26 例，女20例；年齡35～65歲，平均年齡（57.41±4.26）歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均（15.12±2.16）h；APACHE II 評(píng)分平均（18.14±2.25）分。對(duì)照組男28 例，女18 例；年齡32～64歲，平均年齡（56.97±4.35）歲；發(fā)病至就診時(shí)間平均（15.39±2.05）h；APACHE II 評(píng)分平均（18.59±2.14）分。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)SAP 診斷參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中相關(guān)內(nèi)容[8]；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中胃腸實(shí)熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[9]；符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～65歲；發(fā)病至就診時(shí)間在48h 內(nèi)；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II）＞8 分；同意參與本研究且簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn) 急需手術(shù)治療者；合并腸梗阻、胃腸穿孔等其他急腹癥疾病者；自身免疫性疾病者；凝血功能障礙者；活動(dòng)性出血者；合并惡性腫瘤；對(duì)中藥成分過(guò)敏者；妊娠期或哺乳期婦女；胃腸功能障礙致使不能接受中藥鼻飼者。

1.2 治療方法

兩組患者參照指南予以西醫(yī)常規(guī)治療措施，包括胃腸減壓、禁食、抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌及胰酶活性、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素等措施，若患者出現(xiàn)呼吸衰竭情況，應(yīng)予以機(jī)械輔助通氣。對(duì)照組患者予以烏司他丁10 萬(wàn)U（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134）+10%葡萄糖注射液500ml 靜脈滴注，每天1 次；同時(shí)予以甘油灌腸劑110 mL，每日2 次保留灌腸。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以大柴胡湯合大承氣湯治療，方藥組成：白芍15g，黃芩10g，柴胡10g，法半夏10g，大黃6g，芒硝6g，枳實(shí)10g，厚樸10g，大棗6 枚，生姜3 片，水煎取汁200ml，每日1 劑，分早晚2 次經(jīng)胃管注入，兩組均治療10d 后觀察指標(biāo)改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①腸道黏膜屏障功能：分別采集兩組治療前后的晨起空腹血樣本，采用分光光度法[10]檢測(cè)血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平，采用比濁法檢測(cè)內(nèi)毒素（ET）水平；②炎癥指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法[11]檢測(cè)兩組患者治療前后的血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；③中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)評(píng)價(jià)，包括腸道熱盛、腑氣不通、大便秘結(jié)等癥狀，各癥狀分值范圍為0～6 分，得分之和為總分，總分得分越高提示中醫(yī)證候表現(xiàn)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“”表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道黏膜屏障功能 見(jiàn)表1

表1 兩組治療前后腸道黏膜屏障功能比較（）

表1 兩組治療前后腸道黏膜屏障功能比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，★P＜0.05。

2.2 炎癥指標(biāo) 見(jiàn)表2

表2 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，★P＜0.05。

2.3 中醫(yī)證候評(píng)分、APACHE II 評(píng)分 見(jiàn)表3

表3 兩組MRSS、GQOLI 評(píng)分比較（）

表3 兩組MRSS、GQOLI 評(píng)分比較（）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，★P＜0.05。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“重癥急性胰腺炎”這一病名，根據(jù)其臨床癥狀和體征，可歸屬于“脾心痛”、“腹痛”等范疇，《靈樞·厥陰篇》中指出：“厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”而SAP 發(fā)病的基本病機(jī)與AP 相近，根本病機(jī)為“腑氣不通”，病因多由外邪侵襲，膽管阻塞或暴飲暴食，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失司，久而化熱、血瘀、濁毒內(nèi)生，膽氣不隨胃降，不通則痛，濕、熱、瘀、毒互結(jié)，導(dǎo)致血脈經(jīng)絡(luò)受損，患者容易出現(xiàn)虛脫，因此治療應(yīng)遵循清熱攻下、行氣開(kāi)結(jié)的原則。

本研究所用的大柴胡湯和大承氣湯均出自《傷寒論》，其中大柴胡湯主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病，大承氣湯主治大便不通、脘腹痞滿、里熱實(shí)證之癥，這兩種方劑均在AP 治療中應(yīng)用廣泛[12]。本研究將兩方合用于SAP 患者的治療中，方中黃芩、大黃、柴胡共為君藥，其中黃芩瀉火解毒，大黃攻積瀉下，柴胡疏肝解熱；芒硝、枳實(shí)共為臣藥，芒硝潤(rùn)腸通便，枳實(shí)消積破氣，半夏、白芍、厚樸共為佐藥，其中半夏消痞散結(jié)，白芍緩中止痛；大棗、生姜共為使藥，可緩和大黃、枳實(shí)瀉下傷胃之弊，調(diào)和諸藥，共奏清熱攻下、行氣開(kāi)結(jié)的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芩苷能夠通過(guò)刺激黏膜和腸壁肌層內(nèi)的腸蠕動(dòng)能力，可抑制多種炎癥因子的表達(dá)，發(fā)揮抗炎的效果[13]。馮輝等[14]研究指出，大柴胡湯能夠通過(guò)升高ICAM-1 和IL-1 mRNA表達(dá)水平，以減輕SAP 大鼠的腹水量和炎癥指標(biāo)。唐義爽等[15]研究指出，大承氣湯可通過(guò)減輕炎癥因子經(jīng)腸淋巴途徑的移位從而減輕SAP 大鼠的腸屏障損傷。本研究將大柴胡湯合大承氣湯應(yīng)用于SAP 患者的治療中，結(jié)果顯示：觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分、APACHE II 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示大柴胡湯合大承氣湯可改善SAP 患者中醫(yī)證候評(píng)分，減輕病情嚴(yán)重程度。

SAP 患者會(huì)出現(xiàn)胰蛋白酶的異常分泌，進(jìn)而出現(xiàn)胰腺分泌異常，從而導(dǎo)致腸道菌群發(fā)生變化，出現(xiàn)腸黏膜缺血再灌注損傷，破壞腸道屏障的完整性，引起局部甚至感染。有研究發(fā)現(xiàn)，血清IL-6 水平與腸桿菌、腸球菌豐度呈正相關(guān)，提示炎癥反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)與腸黏膜屏障功能存在相關(guān)性[16]，因此本研究通過(guò)選擇腸道黏膜屏障功能和炎癥指標(biāo)作為觀察指標(biāo)，旨在探討大柴胡湯合大承氣湯的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示：觀察組治療后DAO、D-乳酸、ET 水平明顯低于對(duì)照組，治療后IL-6、TNF-ɑ、CRP 水平明顯低于對(duì)照組，提示大柴胡湯合大承氣湯可改善SAP 患者的腸道黏膜屏障功能和炎癥指標(biāo)水平。

綜上，大柴胡湯合大承氣湯可改善SAP 患者中醫(yī)證候評(píng)分，緩解腸道黏膜屏障功能和炎癥指標(biāo)水平，減輕病情嚴(yán)重程度，值得臨床應(yīng)用推廣。但本研究存在一定的不足之處，如樣本量納入過(guò)小、未觀察預(yù)后性指標(biāo)等，需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。